Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. En France, en 2021, elles représentaient près d’un quart des décès, dont environ 20 % étaient attribués à une alimentation déséquilibrée. Plus généralement l’alimentation serait responsable d’un décès sur 6 en rapport avec une maladie chronique dans le monde [1], ce qui en fait un levier de prévention important. La plupart des pays ont mis en place des programmes de prévention nutritionnelle, incluant des recommandations à destination de la population. Si ces recommandations fixent un cadre général pour ce qui devrait constituer une alimentation équilibrée, elles peuvent s’avérer d’une aide limitée en pratique lors de situations d’achat, dans un contexte d’offre alimentaire abondante et variée en termes de qualité nutritionnelle (par exemple, le poisson peut être consommé sous différentes formes : frais, en conserve, ou fumé, avec une teneur en sel plus ou moins forte). Pour cette raison l’étiquetage nutritionnel en face avant des emballages apparaît comme un complément utile pour aider les consommateurs à choisir des produits de meilleure qualité nutritionnelle et inciter les industriels à améliorer la qualité nutritionnelle de leurs produits. C’est la finalité du Nutri-Score, un logo à cinq lettres et couleurs (de A-vert foncé à E-orange foncé) donnant une indication rapide sur la qualité nutritionnelle des aliments et boissons (Figure 1).

Figure 1. Le logo Nutri-Score, Santé publique France.

Les catégories du Nutri-Score sont définies en fonction d’un algorithme prenant en compte la teneur en sucres, sel, énergie, acides gras saturés, fibres, protéines, ainsi que la proportion de fruits, légumes et légumineuses. Cet algorithme a été adapté d’un système développé par la Food standards agency au Royaume-Uni pour réguler la publicité à destination des enfants. Les éléments inclus dans ce profil nutritionnel ont été choisis sur la base de la littérature scientifique concernant leurs liens avec la santé, et de leur présence obligatoire sur les emballages permettant une mise en place opérationnelle simplifiée et transparente [2].

Le Nutri-Score a été officiellement adopté en France en 2017, puis dans six pays européens (Allemagne, Belgique, Espagne, Luxembourg, Pays-Bas, Suisse). L’affichage du Nutri-Score n’est cependant pas obligatoire du fait de la règlementation européenne sur l’information des consommateurs. Une révision de cette règlementation, avec la sélection d’un logo nutritionnel unique, a été mise à l’agenda dans le cadre de la stratégie « farm-to-fork » (« de la ferme à la fourchette »), mais aucune décision n’a été prise à ce jour, avec en arrière-plan d’intenses oppositions de certains opérateurs économiques et de certains pays, comme l’Italie.

Le Nutri-Score est le logo nutritionnel le mieux validé scientifiquement. Il a en particulier été soumis à l’ensemble des étapes de validation recommandées par l’Organisation mondiale de la santé, incluant des validations de son format graphique (perception, compréhension, impact sur les achats) et de son algorithme. La validation de l’algorithme consiste notamment à évaluer la cohérence avec les recommandations nutritionnelles, mais également à étudier les associations avec le risque de maladies. Différents travaux ont ainsi suggéré des associations entre une moindre qualité nutritionnelle de l’alimentation telle que définie par l’algorithme sous-jacent au Nutri-Score et l’augmentation du risque de prise de poids ou d’obésité, de cancers, de maladies cardiovasculaires, ou la mortalité, parmi d’autres, et ce dans différents pays (France, Espagne, Italie), mais aussi à l’échelle européenne [2–6]. En 2022 et 2023, des modifications de l’algorithme du Nutri-Score ont été proposées suivant les travaux du comité scientifique international en charge de son suivi [7], permettant d’améliorer la cohérence du Nutri-Score avec les recommandations nutritionnelles, de résoudre certaines incohérences constatées après sa mise en pratique, et de prendre en compte les preuves scientifiques les plus récentes concernant le lien entre alimentation et santé. Cette nouvelle version du Nutri-Score aurait dû être effective en France au 1^er janvier 2024 (comme c’est le cas dans différents pays européens), mais son entrée en vigueur y a été retardée car la signature de l’arrêté ministériel n’a eu lieu qu’en mars 2025.

Dans ce contexte, notre objectif était d’étudier le lien entre la version mise à jour de l’algorithme qui sous-tend le Nutri-Score et le risque de maladie cardiovasculaire dans la cohorte européenne EPIC (European prospective investigation into cancer and nutrition) afin d’apporter des éléments de validation de cette version révisée. La cohorte EPIC [8] correspond à une étude multicentrique européenne ayant inclus plus de 500 000 participants entre les années 1992 et 2000 dans dix pays d’Europe. À l’inclusion, les participants ont complété des questionnaires permettant de collecter des données socio-démographiques et de mode de vie, ainsi que sur l’existence éventuelle de maladies. La taille et le poids ont été mesurés de façon standardisée, ou ont été autodéclarés dans certains centres participant à l’étude. L’alimentation a été évaluée à partir de questionnaires alimentaires validés spécifiques à chaque pays. Chaque aliment et boisson dans la base de données EPIC s’est vu attribuer un score de profil nutritionnel (noté uNS-NPS pour updated Nutri-Score nutrient profiling system) à partir de sa composition pour 100 g ou 100 mL. Des points ont été attribués à quatre composantes « à limiter » (points A) : sucres (en g), acides gras saturés (en g), sel (en g) et énergie (en kJ), et à trois composantes « à favoriser » (points C) : fibres (en g), protéines (en g) et proportion (en %) de fruits, légumes et légumineuses. Les points C sont ensuite sous-traits aux points A pour obtenir le score uNS-NPS. L’ensemble des grilles d’attribution des points et des règles de calcul sont disponibles en ligne sur le site internet de Santé publique France. Le score uNS-NPS est ainsi sur une échelle discrète continue, les scores les plus élevés reflétant une qualité nutritionnelle moindre. La catégorisation du score uNS-NPS en cinq classes permet d’attribuer le Nutri-Score. Une moyenne pondérée par l’énergie des scores uNS-NPS de l’ensembles des aliments et boissons consommés a été définie pour caractériser la qualité nutritionnelle globale de l’alimentation (uNS-NPS Dietary Index). Un score uNS-NPS DI plus élevé reflète ainsi une moins bonne qualité nutritionnelle de l’alimentation. L’existence d’une maladie cardiovasculaire a été détectée à partir des questionnaires, ou en lien avec les registres disponibles dans les différents pays.

Notre analyse a porté sur les participants de sept pays (Espagne, Italie, Allemagne, Pays-Bas, Danemark, Suède, et Royaume-Uni) pour lesquels les données étaient disponibles. Ont été exclus les individus ayant déjà eu une maladie cardiovasculaire avant l’inclusion, ainsi que ceux pour lesquels une telle maladie est survenue au cours des deux premières années de leur suivi, afin de limiter les biais, car ces individus plus à risque de maladie cardiovasculaire ont pu déclarer un mode de vie et une alimentation plus sains à l’inclusion, reflétant des changements récents liés à d’éventuelles mesures hygiéno-diététiques de prise en charge de leurs facteurs de risque cardiovasculaire. Les associations entre la qualité nutritionnelle de l’alimentation (uNS-NPS DI) et le risque de maladie cardiovasculaire ont été étudiées à l’aide de modèles de Cox¹ prenant en compte différents facteurs de confusion potentiels : centre d’inclusion, âge, sexe, niveau d’éducation, activité physique, tabagisme, alcool, apport énergétique, indice de masse corporelle, taille, et antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie ou de diabète sucré.

Au total, nos analyses ont porté sur 345 533 participants (63 % de femmes, 37 % d’hommes, âge moyen de 51 ans). Les scores uNS-NPS DI étaient les plus faibles en Espagne et les plus élevés en Allemagne (indiquant respectivement une meilleure et moins bonne qualité nutritionnelle de l’alimentation). Au cours d’un suivi médian de 12 ans, 16 214 cas incidents de maladie cardiovasculaire ont été détectés. Nous avons montré qu’un score uNS-NPS DI plus élevé était associé à un risque plus élevé de maladies cardiovasculaires toutes confondues et spécifiquement d’infarctus du myocarde (n = 6 565), de maladies vasculaires cérébrales (n = 6 669) et d’accident vasculaire cérébral (n = 6 245). En revanche, aucune association claire n’a été constatée pour les maladies coronariennes toutes confondues (n = 11 009). Des analyses de sensibilité ont permis de confirmer la robustesse de ces résultats.

Ces résultats sont cohérents avec ceux d’études menées avec la précédente version de l’algorithme (appelée FSA-NPS) portant sur le risque de maladie cardiovasculaire en France (SU. VI.MAX et NutriNet-Santé) [2], mais aussi sur la mortalité cardiovasculaire en Italie (Moli-Sani) [6], en Espagne (ENRICA) [4], en Europe (EPIC) [5] et en Australie (AusDiab, système Health star rating (HSR), une variante du score FSA-NPS) [9]. D’autres études n’avaient pas retrouvé d’association avec le risque de maladie cardiovasculaire : en Espagne avec un nombre de cas plus limité (SUN) [3], ou au Royaume-Uni (EPIC-Norfolk et WhiteHall II) [2, 10] en utilisant une version binaire du score (au lieu de sa forme continue dans les autres études) conduisant à une moins bonne discrimination de la qualité nutritionnelle des aliments et donc de l’alimentation.

Les résultats de notre étude [11] s’ajoutent à l’ensemble des résultats disponibles, permettant de valider la pertinence du Nutri-Score pour une utilisation en santé publique. En 2022, l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) a par ailleurs estimé que la mise en place du Nutri-Score dans l’ensemble des pays de l’OCDE permettrait d’éviter environ 1,6 million de décès dus aux maladies cardiovasculaires d’ici à 2050 [12]. Au-delà de l’étiquetage des produits emballés ou en vrac et dans la restauration, le Nutri-Score et l’algorithme qui le sous-tend pourraient également être utilisés dans le cadre d’autres politiques de santé publique (par exemple, régulation de la publicité, taxes/subventions). Pour conclure, dans cette large cohorte d’individus provenant de sept pays européens, la consommation d’aliments avec un Nutri-Score moins favorable était associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire, et en particulier d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Ces éléments renforcent la pertinence du système Nutri-Score, dans sa version mise à jour en 2022-2023, pour caractériser la qualité nutritionnelle des aliments dans un contexte européen, et devraient être pris en compte dans les débats en cours sur la mise en place d’un étiquetage obligatoire harmonisé pour l’ensemble des pays de l’Union européenne.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Références

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Liste des figures

	Figure 1. Le logo Nutri-Score, Santé publique France.
Dans le texte