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Issue
Med Sci (Paris)
Volume 33, Number 11, Novembre 2017
Page(s) 991 - 996
Section Repères
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/20173311017
Published online 04 December 2017

© 2017 médecine/sciences – Inserm

Vignette (Photo © Angelo Parini).

De nombreux travaux ont mis en évidence depuis longtemps le rôle délétère de certaines conditions de travail pour le système cardiovasculaire. Ainsi, le bruit et le travail de nuit [1], certaines expositions à des produits chimiques (le monoxyde de carbone, le disulfure de carbone et divers solvants, les hydrocarbures halogénés, la nitroglycérine et les nitrates [2]), la chaleur [3], les longs horaires de travail ou la conduite automobile [4], sont des facteurs de risque établis de cardiopathies ischémiques. Il en est, paradoxalement, de même de la charge de travail physique [5], alors qu’au contraire l’activité physique de loisir est un facteur protecteur pour le risque cardiovasculaire.

Cependant, ces conditions de travail et expositions professionnelles concernent pour l’essentiel les travailleurs manuels. Il n’en est pas de même de ce que les spécialistes appellent les « facteurs psychosociaux au travail », plus communément dénommés « stress professionnel ». Ils concernent en effet toutes les catégories de travailleurs, même si, contrairement aux idées reçues, le stress professionnel n’est pas l’apanage du cadre surmené : ce sont, de fait, avant tout (et de loin) les employés et ouvriers qui sont les plus exposés à ce type de facteurs [6]. Depuis les premiers travaux de Karasek au début des années 1980 [7], d’innombrables études concernant le stress au travail et le risque d’infarctus du myocarde ont été publiées.

Le stress professionnel : de quoi parle-t-on ?

Les deux principaux instruments permettant d’évaluer le stress au travail sont ceux élaborés respectivement par Karasek et Theorell [7] et Siegrist [8].

Le modèle de Karasek

Le modèle de Karasek, le plus ancien, repose sur le « Job Content Questionnaire » (JCQ), composé d’une trentaine de questions (Encadré 1) qui permettent de calculer des scores sur les trois principales dimensions de l’environnement psychosocial au travail : la demande psychologique (définie par la charge psychologique associée à l’accomplissement des tâches, aux tâches imprévues, aux interruptions, aux demandes contradictoires, etc.), la latitude décisionnelle (qui comprend à la fois l’autonomie ou contrôle, et la possibilité d’utiliser et de développer ses compétences et qualifications) et le soutien social (défini par l’aide et la reconnaissance des collègues et du supérieur hiérarchique) qui a été ajouté un peu plus tard au modèle. Les scores calculés permettent de définir, selon l’intensité de la demande psychologique et de la latitude décisionnelle, quatre cadrans représentés dans la Figure 1 : combinaison d’une forte demande et d’une faible latitude (sujet stressé), forte demande et forte latitude (sujet actif), faible demande et faible latitude (sujet passif), et faible demande et forte latitude (sujet détendu).

thumbnail Figure 1.

Les quatre situations psychosociales de travail du modèle de Karasek.

L’ouvrier(e) à la chaîne ou la caissière de supermarché sont des archétypes du travail « stressé », car ils sont soumis à des fortes contraintes de travail et ne disposent pas de possibilité de les modifier ; le cadre supérieur ou les professions libérales se situent parmi les actifs (forte demande, mais possibilité d’organiser son travail). Ces caractéristiques expliquent pourquoi, contrairement aux idées reçues, ce sont les femmes qui sont le plus fréquemment exposées à un travail stressant, d’autant qu’il se surajoute au travail familial.

Selon Karasek, la combinaison d’une forte demande psychologique et d’une faible latitude décisionnelle, qui constitue le « job strain » conduit à une situation à risque, en particulier pour les maladies cardiovasculaires ; l’association du job strain avec un manque de soutien social au travail définit le « iso-strain » qui a comme effet d’augmenter le risque cardiovasculaire.

Le modèle de Siegrist

Le modèle de Siegrist repose sur un autre concept : le déséquilibre entre les efforts fournis dans son travail et les récompenses obtenues en retour. Il définit deux dimensions, celles des efforts (contraintes professionnelles liées au temps, aux interruptions, aux responsabilités, à la charge physique, et à une exigence forte de la tâche) et celle des récompenses (estime, perspectives de promotion et de salaire, stabilité de la situation de travail), auxquelles est ajoutée une troisième dimension définie comme le surinvestissement et qui concerne des comportements associés à un engagement excessif dans le travail. La mesure du déséquilibre efforts-récompense repose sur un questionnaire dont la version la plus récente comporte 16 items (Encadré 2) qui permettent de calculer un score d’effort et un score de récompense ; le rapport du score effort sur le score récompense indique un déséquilibre lorsqu’il est supérieur à 1, d’autant plus important que la valeur est élevée.

Selon Siegrist, un déséquilibre entre des efforts élevés et des récompenses faibles conduit à une situation de détresse socio-émotionnelle, susceptible d’accroître le risque cardiovasculaire. De plus, un niveau élevé de surinvestissement serait un facteur de risque supplémentaire. Ces deux instruments existent en langue française et présentent des qualités psychométriques satisfaisantes [9, 10] permettant ainsi l’utilisation de questionnaires validés dans les études épidémiologiques de grande dimension et les comparaisons entre les études.

De nombreuses enquêtes ont observé des prévalences de job strain autour de 25 % en France et dans divers pays, et les prévalences observées pour le déséquilibre entre efforts et récompenses sont souvent inférieures à 10 % [6]. Les modèles de Karasek et Siegrist sont complémentaires, et leurs dimensions respectives ont montré des effets prédictifs indépendants sur divers indicateurs de santé, en particulier de santé cardiovasculaire.

Outre ces deux modèles dominants dans la littérature scientifique, d’autres aspects de l’environnement psychosocial au travail ont fait plus récemment l’objet de recherches : la violence psychologique au travail et la justice organisationnelle

  • La violence psychologique au travail est au centre de nombreuses préoccupations en milieu de travail, cette tendance s’inscrivant dans une sensibilisation accrue de nos sociétés face au problème des violences en général. En France, la notion de harcèlement moral a été introduite dans le Code du travail. Cependant, les connaissances et les données épidémiologiques restent limitées et ont concerné essentiellement les effets sur la santé mentale, et sauf omission de notre part, l’impact sur la santé cardiovasculaire n’a pas été étudié.

  • La justice organisationnelle est un concept récent. Elle concerne les procédures organisationnelles et les relations sociales au travail. On distingue la justice procédurale (méthodes et mécanismes utilisés pour obtenir des résultats), la justice relationnelle (modalités par lesquelles les personnes sont traitées sur le lieu du travail en termes de relations sociales), et la justice informationnelle (modalités de communication de la hiérarchie sur les procédures et les résultats). On ne dispose actuellement que de très peu de données sur les effets sur la santé d’une mauvaise justice organisationnelle, excepté une étude dans la cohorte anglaise Whitehall montrant un risque accru de pathologie coronarienne ischémique [11].

Quels effets du stress professionnel sur la pathologie coronarienne ?

La littérature épidémiologique fournit des éléments convaincants soulignant les liens entre facteurs psychosociaux au travail et divers aspects de la santé, notamment pour les affections musculo-squelettiques et les pathologies mentales, la santé perçue, la qualité de vie, ou encore l’absentéisme pour raison de santé [1214].

Mais c’est surtout dans le domaine cardiovasculaire que les effets délétères du stress au travail ont été le plus étudiés (pour une revue récente voir [15]). Globalement, on admet aujourd’hui que les effets du stress au travail sont indépendants des autres facteurs de risque classiques de la pathologie coronarienne, avec des risques relatifs d’environ 1,2 à 1,5.

L’étude la plus importante, publiée en 2012 dans la revue Lancet, provient du consortium européen IPD-Work (individual-participant-data meta-analysis in working populations) [16]. Le consortium regroupe plusieurs cohortes prospectives européennes (dont la cohorte française GAZEL constituée de près de 20 000 agents d’EDF-GDF1 suivie depuis 1989). L’analyse a regroupé les données individuelles de 197 473 participants inclus dans 13 cohortes européennes de 7 pays : Belgique, Danemark, Finlande, France, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suisse. La moyenne d’âge des participants était de 42,3 ans et la population étudiée comportait autant de femmes que d’hommes. Le stress au travail a été évalué par le questionnaire JCQ de Karasek. La proportion d’individus exposés au stress au travail était de 15,3 %. Sur une période de 7 ans de suivi en moyenne, 2 358 événements coronariens ont été recensés. Le risque relatif global sur l’ensemble des cohortes était de 1,23 (1,10-1,37) ; ce risque relatif était ajusté sur l’âge, le sexe, le statut socioéconomique et la répartition géographique des participants, ainsi que sur les principaux facteurs de risque classiques de l’infarctus du myocarde (tabac, alcool, activité physique, indice de masse corporelle), sur le score de Framingham (fondé sur l’âge, le cholestérol total et le HDL-cholestérol [lipoprotéines de haute densité], la pression artérielle systolique, l’utilisation d’antihypertenseurs, le tabac et le diabète). Un argument particulièrement convaincant sur le rôle du stress au travail vis-à-vis du risque d’infarctus est que, à niveau égal d’exposition au stress et aux autres facteurs de risque, on retrouve une augmentation du risque comparable dans toutes les cohortes, et ceci quels que soient le pays, l’âge, le sexe, ou la catégorie professionnelle, alors que jusqu’à présent, les études publiées ne concernaient que des populations restreintes qui ne permettaient pas de vérifier ces points. C’est pourquoi le rôle causal du stress au travail est aujourd’hui très largement admis, malgré l’absence d’essais randomisés (dont on ne voit d’ailleurs pas comment ils pourraient être réalisés).

La « fraction attribuable » du risque (c’est-à-dire la proportion des cas qui peuvent être attribués au stress professionnel) était de 3,4 %, ce qui correspond pour la France, chaque année, à environ 3 400 à 4 000 infarctus du myocarde qui pourraient être théoriquement évités.

Quels mécanismes ?

Aux cas de pathologie coronarienne provoqués par le stress au travail, il faudrait ajouter ceux induits par d’autres facteurs de risque, tels que le tabac, l’alcool, le surpoids, les troubles du sommeil, la dépression et le manque d’exercice physique, qui sont partiellement occasionnés par le stress professionnel. En effet, un des mécanismes majeurs qui peuvent expliquer le rôle du stress professionnel vis-à-vis de la pathologie coronaire ischémique, est « indirect » car l’exposition au stress professionnel s’accompagne d’une augmentation de la fréquence des facteurs de risque classiques de cette pathologie. Ainsi dans la cohorte GAZEL, on observe que l’exposition au job strain et au déséquilibre efforts-récompenses entraînent indépendamment une augmentation du risque de troubles du sommeil et de dépression, le déséquilibre efforts-récompenses s’accompagnant de plus d’une augmentation du risque d’obésité [17]. Il est intéressant de souligner que ce phénomène contribue aux inégalités sociales de santé, d’une part parce que l’exposition à ces facteurs de risque sont plus fréquents parmi les catégories sociales les moins favorisées et, d’autre part, parce que, pour des raisons qui restent largement hypothétiques, on observe que l’effet de certains facteurs de risque induits par les facteurs psychosociaux au travail sur la pathologie coronarienne, comme la dépression, est confiné aux catégories professionnelles d’ouvriers et d’employés, et n’est pas observé chez les cadres [18].

De nombreuses études ont analysé l’association du stress au travail avec des problèmes de la sphère cardiométabolique : athérosclérose, syndrome métabolique, hypertension artérielle, ainsi qu’avec l’obésité, mais ces troubles ne sont observés que de façon inconstante et lorsque c’est le cas, leur association avec le stress est faible [15]. Surtout, aucune étude longitudinale n’a pu, jusqu’à présent, confirmer la temporalité entre l’exposition au stress au travail et ces facteurs. Au total, aucun mécanisme biologique n’a pu être identifié pour expliquer le lien bien établi entre stress au travail et cardiopathies ischémiques. Il semble plutôt qu’il existe des voies multiples qui peuvent constituer des éléments contribuant à l’étiologie ou susceptibles de déclencher un événement cardiovasculaire chez des sujets vulnérables.

Diverses hypothèses mécanistiques ont été évoquées, sans arguments vraiment convaincants jusqu’à présent. Cependant, une publication récente a ouvert une voie nouvelle à la compréhension des mécanismes associant le stress aux pathologies cardiaques ischémiques. Cette étude où un groupe de patients, qui avaient bénéficié d’une imagerie 18F-fluorodésoxyglucose PET/CT2 et ont fait l’objet d’un suivi longitudinal, a montré que l’activité métabolique au repos de l’amygdale cérébrale était associée de façon indépendante au risque de survenue d’une cardiopathie ischémique, et qu’en raison de l’implication de l’activité de l’amygdale dans l’activité de la moelle osseuse et de l’inflammation artérielle, celle-ci jouait un rôle de médiation important entre l’activité de l’amygdale et la pathologie cardiovasculaire [19]

Conclusion

Diverses circonstances rencontrées en milieu de travail concourent à soumettre de très nombreuses personnes à un risque cardiovasculaire élevé. La prévention du stress professionnel relève bien entendu avant tout du médecin du travail, et de nombreuses initiatives ont été prises ces dernières années pour identifier et réduire les « risques psychosociaux » (RPS dans le jargon d’aujourd’hui). Mais le médecin traitant et le cardiologue ont eux aussi un rôle important à jouer vis-à-vis de leurs patients en prenant en compte leurs conditions de travail, et en attirant leur attention sur leur potentiel rôle néfaste, comme sur celui des autres facteurs de risque professionnels de pathologies cardiovasculaires. Le stress professionnel chronique a d’ailleurs été clairement reconnu, grâce notamment aux travaux du consortium IPD-Work, comme un facteur de risque qui doit être pris en compte dans la pratique clinique par les European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice publiés en 2016 [20].

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.


1

Compagnie française du gaz et de l’électricité.

2

La TEP-TDM (Petscan ou PET-CT) est une technique d’imagerie hybride associant une caméra, le tomographe par émission de positons (TEP), à un scanner multibarette (tomodensitométrie ou TDM). La TEP mesure la distribution sur l’ensemble du corps d’une molécule marquée par un émetteur de positons. Une acquisition d’images est effectuée pour chaque modalité, suivie d’une fusion de ces images TEP et TDM. Cela permet une meilleure qualité d’imagerie, mais aussi un repérage anatomique précis des lésions métaboliques dans les trois plans de l’espace. La TEP utilise en clinique courante un seul traceur, le fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18 (18F) (FDG). Celui-ci permet la détection des lésions hypermétaboliques, en particulier néoplasiques.

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Liste des figures

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Les quatre situations psychosociales de travail du modèle de Karasek.

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