Bien que l’âge moyen des cancéreux atteigne 70 ans, les principaux spécialistes mondiaux en oncogériatrie affirment que les patients les plus âgés sont souvent exclus des essais cliniques importants et qu’ils ne se voient pas proposer une prise en charge optimale comparativement aux patients les plus jeunes [1]. Si l’on a pu penser pendant longtemps que les cancers des patients de plus de 70 ans présentaient des conditions biologiques qui les rendaient moins agressifs, les travaux plus récents suggèrent plutôt que l’agressivité des cancers après 70 ans est en réalité identique à celle des cancers des patients plus jeunes et que les traitements anticancéreux peuvent souvent s’avérer aussi efficaces, bien que leurs bénéfices demeurent incertains [2]. Il n’en reste pas moins que les personnes âgées atteintes de cancer continuent d’être souvent traitées de façon moins intensive. En effet, un âge avancé est non seulement associé à une plus grande vulnérabilité au cancer, mais aussi à des problèmes de santé chroniques liés à un contexte de co-morbidités, qui ont des conséquences importantes sur la décision médicale de l’oncologue et peuvent affecter le pronostic et la survie [3]. La notion de « personne âgée », fixée arbitrairement à 65 ans [4], regroupe dans la même catégorie des patients en très bon état général avec un âge physiologique souvent de 10 ans inférieur à l’âge civil, et des patients dont l’autonomie est réellement diminuée et la dépendance marquée. En dépit des spécificités du cancer dans les populations les plus âgées, celui-ci reste une maladie létale. Son traitement et la prévention de la rechute peuvent améliorer aussi bien la qualité de vie des patients que la survie sans rechute.

Les sciences économiques et sociales se doivent donc, en matière d’oncogériatrie, d’éclairer la question de l’équité inter-générationnelle en matière d’accès aux soins. Doiton organiser le traitement de tout patient en fonction de sa tumeur et de ses co-morbidités ou doit-on, avant tout, prendre en considération l’âge avec le risque de sous-traiter des patients dont l’espérance de vie dépasse 10 ans, durée de bénéfice reconnue pour la plupart des thérapeutiques curatives ? Pourra-t-on proposer à cette population de plus en plus nombreuse un traitement palliatif et symptomatique, de fait sub-optimal, alors que la durée de travail et de participation à la vie sociale et collective ne cesse de s’allonger ? Quelle est la part des ressources qu’il est souhaitable d’allouer à des programmes de santé (à visée curative et non principalement palliative) concernant spécifiquement cette population ? Devant la place grandissante que la prise en charge du sujet âgé représente en termes de santé publique, il semble nécessaire d’avoir une information sur la valeur accordée par la population générale à des programmes de santé dédiés aux patients les plus âgés et aussi de la comparer à la valeur accordée par des patients concernés [5].

Dès lors que l’on constate, comme cela est bien établi dans le cancer du sein [6], et comme cela a été plusieurs fois rappelé dans le séminaire de Marseille dont ce numéro de Médecine/Sciences se fait l’écho, que certains traitements adjuvants de chimiothérapie et de radiothérapie sont fréquemment omis chez le sujet âgé, il faut s’interroger sur les raisons d’une telle disparité en fonction de limites d’âge fixées a priori. Cette variabilité peut-elle s’expliquer avant tout par des contraintes biomédicales « objectives » de pronostic ou bien reflète-t-elle plutôt les préférences des médecins, la possibilité de transferts de coûts, l’estimation de la toxicité des traitements ou de la nature et de la sévérité des problèmes de santé co-morbides ?

Cependant, il demeurera toujours dans le choix thérapeutique des paramètres que le patient est le mieux à même de définir : « son arbitrage entre le risque de rechute et le risque de complications associées au traitement, et celui entre son espérance de survie et sa qualité de vie ». Pourquoi les patients les plus âgés devraient-ils être exclus du processus de décision médicale alors que des études ont montré qu’ils paraissent, comme d’autres groupes, demandeurs de participation à la décision thérapeutique qui les concerne, et que certains des patients de plus de 60 ans atteints d’un cancer présentent un bien-être mental et un état de santé psychologique meilleur, si l’on en croit les échelles psychométriques, que des patients plus jeunes [7] ?

Sur tous ces sujets, dont la dimension éthique est indissociable, il faut nouer un dialogue étroit entre cliniciens, biologistes, chercheurs en sciences sociales et représentants des patients eux-mêmes. Le séminaire de Marseille en a très certainement été l’esquisse et un moment fort.

Références

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