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Numéro
Med Sci (Paris)
Volume 26, Numéro 5, Mai 2010
Page(s) 522 - 525
Section M/S revues
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/2010265522
Publié en ligne 15 mai 2010

© 2010 médecine/sciences - Inserm / SRMS

Alors que la transplantation rénale est née en France de la pratique de transplantations à partir de donneurs vivants, son essor fut surtout lié au développement des greffes d’organes provenant de donneurs décédés. Les programmes de transplantation à partir de donneurs vivants se sont développés inégalement d’un pays à l’autre, le plus souvent de manière inversement proportionnelle au développement des programmes de transplantation d’organes provenant de donneurs décédés. Depuis quelques temps, la pénurie d’organes remet en cause la légitimité de ces choix et impose le développement simultané des deux types de programmes. Actuellement, les médecins acceptent des greffons provenant de donneurs décédés de moins bonne qualité que par le passé pour tenter de faire face à la demande. La transplantation rénale à partir de donneurs vivants offre aux receveurs une meilleure garantie de recevoir un organe de bonne qualité. Ces considérations sont, bien entendu, à mettre en regard des conséquences d’une néphrectomie pour les donneurs. Cette revue est l’occasion de dresser le panorama actuel de la transplantation rénale à partir de donneurs vivants et d’évaluer ses enjeux, dont la complexité a imposé un cadre juridique très strict. En effet, à côté des questions médicales et scientifiques, des questions éthiques fondamentales continuent de se poser : les conséquences possibles de la néphrectomie pour le donneur ; le respect de l’autonomie du donneur et du receveur ; et enfin, les risques de dérives et leurs conséquences internationales matérialisées par le trafic d’organes et le tourisme de transplantation qui menacent le respect des droits de l’homme et de la dignité humaine. Dans ce contexte difficile, la mission des législateurs est d’autant plus délicate que le cadre juridique doit être évolutif pour prendre en compte l’avancée des connaissances scientifiques ainsi que les besoins et les choix de société.

Un peu d’histoire

La première transplantation rénale à partir d’un donneur vivant fut réalisée à l’hôpital Necker la nuit de Noël 1952. Marius Renard, un jeune charpentier de 16 ans, était tombé d’un échafaudage et avait perdu son unique rein suite au traumatisme. En l’absence de traitement disponible, le jeune homme était condamné. C’est dans ce contexte qu’une transplantation fut tentée par l’équipe de J. Hamburger, en réponse à la demande insistante de la mère de Marius Renard, désespérée, qui offrit l’un de ses deux reins à son fils. Ce geste permit la récupération d’une fonction rénale normale, avant qu’un rejet irréversible ne survienne, suivi du décès du jeune receveur [1]. Les premiers succès durables de transplantation rénale datent du milieu des années 1950, grâce à des organes prélevés chez des jumeaux homozygotes, confirmant que la technique chirurgicale était au point [2]. Plusieurs tentatives ont ensuite été effectuées aux États-Unis avec des jumeaux non homozygotes sous l’impulsion de la même équipe à Boston, en particulier grâce à D. Hume et J.P. Merrill [3]. Malheureusement, hormis un cas où la transplantation dura quelques semaines, les échecs furent immédiats. Il fallut finalement attendre 1959 et les premiers traitements immunosuppresseurs pour qu’à quelques semaines d’intervalle, les équipes de J.P. Merrill à Boston et de J. Hamburger à Paris réalisent les deux premières transplantations chez des jumeaux dizygotes avec un succès durable [4, 5]. L’ère de la transplantation moderne était née, ouvrant la voie à l’utilisation des traitements immunosuppresseurs, la description des différents types de rejet et le recours aux reins issus de donneurs décédés.

Épidémiologie

La part respective des transplantations réalisées à partir de donneurs vivants et de celles réalisées à partir de donneurs décédés est variable d’un pays à l’autre et évolue au fil du temps. Ainsi, au Japon, près de 90 % des transplantations se font à partir de donneurs vivants, tandis qu’en France, cette pratique n’atteignait que 7,6 % en 2008. Comme en France, une proportion relativement faible de donneurs vivants est également observée en Espagne et en Belgique, pays où existe une importante activité de prélèvements de donneurs décédés. Aux États-Unis, 39 % des transplantations sont réalisées à partir de donneurs vivants [6], avec des variations considérables, mais mal expliquées, d’un État à l’autre [7]. La situation des pays scandinaves est semblable à celle des États-Unis. Le Royaume-Uni, les Pays-Bas et l’Allemagne suivent la même tendance. La Figure 1 montre le pourcentage de transplantations rénales pratiquées à partir de reins de donneurs vivants dans différents pays par rapport au nombre total de transplantations.

thumbnail Figure 1.

Nombres absolus et pourcentages de transplantations rénales effectuées à partir de donneurs vivants et décédés, en France et dans différents pays du monde (2007).

Au-delà des différences quantitatives entre les pays dans les pratiques de transplantation rénale à partir de donneurs vivants, il existe des différences qualitatives notables. La transplantation rénale à partir de donneurs vivants était initialement restreinte aux membres de la famille les plus proches pour des motifs de compatibilité immunologique. L’avènement des traitements immunosuppresseurs, la maîtrise de la technique et les succès des transplantations d’organes provenant de donneurs décédés ont autorisé les transplantations entre personnes non apparentées génétiquement. L’excellence des résultats des transplantations réalisées entre conjoints aux États-Unis dans les années 1990, confirmait médicalement le bien-fondé de cette pratique. Actuellement, aux États-Unis, près de 20 % des donneurs vivants n’ont pas de lien de parenté génétique avec les receveurs. L’approche pragmatique que les États-Unis ont adoptée, qui motive le recours aux donneurs vivants par des résultats meilleurs que ceux obtenus à partir de donneurs décédés, démontre la faisabilité du développement parallèle des deux stratégies.

En France, la réticence, liée à de multiples facteurs, provient surtout de la communauté médicale. Historiquement, les pionniers de la transplantation ont mis en avant des motifs profondément humanistes, la crainte sous-jacente étant que les motivations altruistes des donneurs se transforment en des motivations fondées soit sur des pressions familiales, soit sur des intérêts financiers. Ces arguments, qui engagent la responsabilité morale des praticiens impliqués dans la transplantation, sont toujours mis en avant par certains d’entre eux pour justifier leur opposition vis-à-vis de la pratique de la greffe à partir de donneurs vivants [8]. Ils ajoutent un argument déontologique majeur, rappelant le principe hippocratique du primum non nocere1 [9]. Un deuxième motif de résistance pourrait être lié à l’hétérogénéité de l’accès à la transplantation dans les différentes régions françaises. En effet, le recours au donneur vivant est inutile dans les régions où le temps d’attente pour un greffon de donneur décédé est court. En troisième lieu, la lourdeur de la procédure administrative engendre un surcroît de travail pour les équipes médicales qui s’ajoute à l’investissement émotionnel des donneurs et de leur famille bien sûr, mais également des équipes soignantes et en particulier les chirurgiens.

Les donneurs et le respect du principe de « ne pas nuire »

La question centrale lorsqu’une transplantation est réalisée avec un rein de donneur vivant est évidemment celle de l’évaluation des risques encourus par le donneur. Les risques médicaux à court terme sont bien connus et dans l’ensemble très faibles, mais pas nuls. Il s’agit du risque anesthésique, du risque chirurgical d’hémorragie et du risque postopératoire de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire. Dans la littérature, le risque de mortalité est estimé à 0,03 %, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée (néphrectomie à ciel ouvert ou méthode cœlioscopique) [10].

Les données actuellement disponibles sur les conséquences à moyen et long terme n’indiquent pas de risque médical significatif. L’espérance de vie des donneurs n’est pas diminuée. Elle serait même supérieure à celle de la population générale, ce qui démontre que l’état de santé des donneurs sélectionnés est parfait au moment du don. La pression artérielle peut augmenter après le don, sans nécessairement entraîner une hypertension artérielle (HTA). Les principales études publiées ayant un recul suffisant attestent d’un risque d’insuffisance rénale faible et peu différent du risque touchant la population générale, à la condition toutefois que la fonction rénale ait été « parfaite » au moment du prélèvement. Or la tendance actuelle consiste à recourir plus largement à des donneurs qualifiés de « marginaux », c’est-à-dire déjà hypertendus, voire ayant une protéinurie minime. Nous manquons de données à long terme concernant ces cas et l’établissement de registres de suivi des donneurs semble indispensable, tant pour répondre à ces interrogations que pour proposer aux donneurs le suivi médical approprié dont ils pourraient avoir besoin [11]. Il ne s’agit en aucun cas de considérer les donneurs comme des malades mais de leur proposer une stratégie de dépistage et de prévention. Les aspects psychologiques sont plus complexes à appréhender [12, 13]. Certains travaux récents suggèrent que le don d’un rein, loin de compromettre l’équilibre psychologique du donneur, peut au contraire constituer une expérience positive pour lui, renforcer l’estime de soi ou contribuer à améliorer sa qualité de vie [14, 15]. Enfin, des aspects sociologiques commencent à apparaître. En effet, si la néphrectomie a un impact immédiat sur la vie quotidienne du donneur (hospitalisation, arrêt de travail, perte éventuelle de revenus), elle risque d’entraîner aussi des conséquences néfastes à plus long terme en tant que handicap social vis-à-vis notamment des primes d’assurance et des droits à des prêts bancaires. Une réflexion sur les modalités de compensation de ces pertes pour les donneurs devrait être entreprise.

Les risques de dérive et la nécessité d’un encadrement juridique strict

L’introduction d’un acteur non professionnel (le donneur) indispensable à la réalisation de ces transplantations souligne l’intérêt d’une réflexion multidisciplinaire autour de leur réalisation afin de les aborder dans toutes leurs dimensions, y compris sociétales. En effet, le don entre vivants implique la transgression du principe d’inviolabilité du corps humain, au profit de tierces personnes malades. La légitimité de cette dérogation ne se discute pas lorsque le don découle de la libre volonté d’une personne autonome. L’interdiction d’un tel don serait sans fondement moral. En revanche, l’encadrement réglementaire doit être suffisant pour lutter efficacement contre les dérives vers des prélèvements contraints ou motivés par des intérêts marchands qui réduiraient le donneur à un simple moyen, s’opposant ainsi au principe kantien selon lequel une personne est une fin en soi. L’un des rôles majeurs de la société est de mettre en place le cadre normatif indispensable au maintien de ce que l’on pourrait appeler le « primat du respect de la personne humaine ».

En effet, l’aggravation constante de la pénurie d’organes génère la crainte d’une généralisation de la commercialisation des organes déjà autorisée sous une forme régulée en Iran [16] et prônée par certains qui la considèrent comme une solution alternative aux pratiques inacceptables telles que le trafic d’organes et le tourisme de transplantation, qui figurent parmi les faits les plus sordides issus de la médecine moderne [17, 18]. Sont ainsi réalisées des transplantations effectuées majoritairement au profit de patients étrangers ayant payé plusieurs centaines de milliers de dollars pour recevoir un rein prélevé de gré ou de force sur une personne démunie, dans le cadre d’un véritable tourisme de transplantation organisé. Le discours libertaire opposant un droit de procéder à de tels échanges entre deux partis librement consentants est un leurre. En effet, cet échange se fait toujours selon le même modèle : une personne pauvre consent à monnayer une partie de son corps dans le but d’améliorer son sort. Le plus souvent, cet objectif n’est pas atteint et le donneur retourne assez vite à son état de pauvreté antérieur, doublé en général d’un état de santé dégradé par le don [19]. En effet, la somme d’argent qu’il reçoit en échange de son rein est généralement bien inférieure à celle payée par le receveur et suffit souvent à peine à régler les dettes contractées au préalable et dont le poids insurmontable avait conduit le vendeur à cette ablation. En outre, les conditions sanitaires dans lesquelles certaines de ces transplantations sont réalisées exposent les receveurs à des risques infectieux majeurs.

Le modèle français et ses limites

En France, alors que les premières transplantations ont été réalisées à partir de donneurs vivants, et bien que les prélèvements sur personnes vivantes en vue d’une greffe soient autorisés depuis 1976, cette pratique n’est qu’une alternative occasionnelle à celle de la greffe d’organes provenant de donneurs décédés [20]. Les nombreuses réticences médicales au développement du don par des vivants s’ajoutent à l’entrave due à la rigueur des termes de la loi et à la lourdeur des démarches administratives. Pourtant notre encadrement réglementaire, particulièrement élaboré et efficient, serait adapté à une augmentation du nombre de greffes à partir de donneurs vivants incluant non seulement les dons entre personnes non apparentées ayant des liens affectifs, mais aussi des dons anonymes dans le cadre de programmes d’échanges, ou dans celui des dons altruistes déjà opérationnels dans de nombreux pays [22]. Aujourd’hui, en effet, ces dons ne sont réalisés dans notre pays qu’après une information loyale et exhaustive du donneur assurée par des comités ad hoc (comités de donneurs vivants) qui peuvent s’opposer au prélèvement. La gratuité du don est bien entendu obligatoire et le consentement explicite du donneur doit être exprimé librement, au terme d’une procédure très précise, devant un juge [21]. Il est peut-être dommage qu’une telle organisation se cantonne à vérifier la régularité de dons entre vivants dirigés vers une personne identifiée, dans le cadre d’un cercle familial encore très restreint [21].

Conclusions

La transplantation rénale à partir de donneurs vivants est peu développée en France, contrairement à d’autres pays. Les raisons de cette limitation sont complexes mais elle ne semble pas liée à un positionnement défavorable des citoyens qui se sont exprimés, au contraire, très majoritairement en faveur du développement de la transplantation rénale à partir de donneurs vivants à l’occasion des états généraux de la bioéthique, autant par le biais d’un élargissement du cercle des donneurs vivants que par l’autorisation des dons croisés2 [23]. La qualité et la performance de la réglementation française associées à la qualité de la prise en charge des soins dans notre pays situe celui-ci en bonne place pour que soient proposées ces pratiques. Celles-ci, dans les meilleures conditions pour prévenir toutes les dérives possibles, sont susceptibles de participer efficacement à l’expansion des transplantations à partir de donneurs vivants, comme cela a déjà pu être démontré.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.


1

Primum non nocere : d’abord, ne pas nuire.

2

Lorsqu’un don d’organe n’est pas possible entre membres d’un couple ou d’une fratrie pour des raisons d’incompatibilité, il est possible aux deux couples donneur/receveur présentant une compatibilité croisée, d’envisager un « don croisé ». Cette technique consiste à faire appel à un autre couple en vue d’un échange d’organes.

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Liste des figures

thumbnail Figure 1.

Nombres absolus et pourcentages de transplantations rénales effectuées à partir de donneurs vivants et décédés, en France et dans différents pays du monde (2007).

Dans le texte

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