Contraception
Free Access
Issue
Med Sci (Paris)
Volume 38, Number 2, Février 2022
Contraception
Page(s) 177 - 181
Section M/S Revues
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/2022002
Published online 18 February 2022

© 2022 médecine/sciences – Inserm

Vignette (© Inserm/Universcience/CNDP/Picta productions-Véronique Kleiner).

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une maladie fréquente et complexe qui affecte entre 8 et 13 % des femmes en âge de procréer. Il est caractérisé par une hyperandrogénie, une anovulation chronique et une morphologie polykystique des ovaires [13]. La présentation clinique du SOPK est assez hétérogène : l’hirsutisme, les troubles menstruels et l’infertilité sont les manifestations les plus fréquentes. Ces femmes ont également une prévalence plus élevée d’obésité, de troubles métaboliques et un risque accru de diabète, d’hypertension artérielle systémique et de dyslipidémie [46]. Malgré une étiologie encore incertaine, les données actuelles suggèrent que des interactions complexes entre des facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux contribuent à l’apparition et à l’expression clinique hétérogène du SOPK [7]. Dans ce contexte, et en l’absence de projet de grossesse, il est essentiel de déterminer la méthode contraceptive idéale à proposer selon les paramètres cliniques et biologiques de chaque femme.

La contraception chez la femme présentant un SOPK

Les troubles menstruels sont une caractéristique clinique très fréquente chez les femmes présentant un SOPK. Ils intègrent une irrégularité menstruelle jusqu’à une oligo-aménorrhée, qui traduit une anovulation presque constante. Un traitement efficace protégera l’endomètre de la stimulation estrogénique qui n’est pas, chez ces patientes, contrebalancée par la progestérone, et réduira le risque significatif d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre [8]. Également fréquents, les signes d’hyperandrogénie clinique, à savoir l’hirsutisme, l’acné et la chute des cheveux, doivent être considérés lors du choix de la méthode contraceptive. Le choix de la méthode contraceptive chez ces patientes peut ainsi présenter des avantages qui ne sont pas liés à la contraception.

Dans le cadre d’une approche holistique des femmes présentant un SOPK, si les changements de mode de vie et la perte de poids peuvent améliorer ou prévenir les troubles métaboliques, le profil cardio-métabolique des patientes en surpoids et obèses doit être pris en compte lors du choix de la méthode contraceptive.

Contraceptifs oraux combinés

Dans le cas de troubles menstruels

Les contraceptions orales combinées sont le traitement pharmacologique de première intention pour la prise en charge des irrégularités menstruelles dans le cadre du SOPK. Elles offrent en effet, outre la contraception, une protection de l’endomètre. Le composant estrogénique de ces contraceptifs augmente la sécrétion hépatique de la protéine de transport des hormones sexuelles (SHBG), réduisant ainsi les niveaux d’androgènes disponibles. Le composant progestatif, quant à lui, réprime l’hormone lutéinisante (LH) circulante, diminuant ainsi la sécrétion d’androgènes ovariens [9].

Les données actuelles ne permettent pas de recommander des associations estroprogestatives ou des types ou des doses spécifiques de progestatifs qui pourraient être plus efficaces que d’autres en cas de SOPK [10, 11]. En revanche, les doses d’œstrogènes efficaces les plus faibles, telles que 20-30 microgrammes d’éthinylestradiol (EE) (ou l’équivalent en estradiol), doivent être envisagées, en équilibrant l’efficacité et le profil de risque métabolique [10]. Si l’efficacité des différents contraceptifs oraux combinés est comparable, le risque d’événements thromboemboliques veineux doit être pris en compte avant de les prescrire. Les données actuelles suggèrent ainsi que les contraceptifs oraux combinés contenant des progestatifs de deuxième génération (lévonorgestrel) ou du norgestimate, présentent le plus faible risque relatif par rapport aux autres progestatifs, notamment ceux de troisième et quatrième génération [1214].

Chez les femmes non diabétiques, il semble ne pas y avoir de différences majeures entre les différents contraceptifs hormonaux vis-à-vis du métabolisme des glucides [10, 15, 16]. Chez les femmes en bonne santé, jeunes et de poids normal, une étude récente, comparant des contraceptifs contenant du valérate d’estradiol ou de l’éthinylestradiol combinés avec du diénogest, a montré un effet similaire des différentes compositions en ce qui concerne la tolérance au glucose [17]. Parmi les femmes présentant un SOPK, celles utilisant des contraceptifs oraux combinés (COC, pour combined oral contraceptives) semblent ne pas présenter d’effet délétère sur leur métabolisme glucidique [18, 19]. Des études longitudinales à long terme et de bonne qualité sont encore nécessaires pour le confirmer. Pour certaines femmes en surpoids présentant un SOPK et un profil métabolique à risque ou des facteurs de risque pour le diabète, l’association du contraceptif oral combiné avec la metformine peut cependant être envisagée. Des changements de mode de vie, notamment une alimentation saine et une activité physique régulière, sont alors essentiels [10, 20-22].

Dans le cas d’une hyperandrogénie clinique

Chez les femmes présentant un hirsutisme, un acné ou une chute de cheveux associés à une hyperandrogénie, un traitement pharmacologique est recommandé en association avec des soins cosmétiques. Les objectifs du traitement sont de supprimer l’excès d’androgènes ovariens et d’inhiber leur action sur le follicule pileux. Les contraceptifs oraux combinés sont, dans cette situation, le choix de première intention. Ils agissent en effet en supprimant la sécrétion de LH, ce qui induit une diminution de la production ovarienne d’androgènes. Ces contraceptifs augmentent également la sécrétion hépatique de la SHBG, réduisant ainsi les taux de testostérone libre circulante [23]. À long terme, ils peuvent diminuer la liaison de la dihydrotestostérone au récepteur des androgènes [24, 25].

Comme nous l’avons mentionné, les données actuelles ne permettent pas de recommander des contraceptifs oraux combinés spécifiques qui seraient plus efficaces chez les femmes présentant un SOPK [10, 11]. Différentes combinaisons d’œstrogènes et de progestatifs, aux propriétés pharmacologiques et cliniques variables, sont disponibles. Leur efficacité dépend, entre autres facteurs, de la durée d’utilisation, de la gravité de la présentation clinique, et de l’adhésion des patientes au traitement. Les contraceptifs oraux combinés contenant des progestatifs ayant une faible affinité pour le récepteur des androgènes, comme ceux de troisième génération (gestodène, désogestrel, norgestimate), et les progestatifs à action anti-androgène (acétate de cyprotérone et drospirénone), pourraient ainsi être préférés en présence de signes d’hyperandrogénie. Soulignons que les différences d’efficacité entre ces molécules ne sont pas établies [10, 26, 27].

Les femmes présentant un SOPK et un hirsutisme modéré ou sévère, ou dont la situation clinique ne s’améliore pas après au moins six mois d’utilisation de contraceptifs oraux combinés, peuvent bénéficier de l’ajout au traitement d’un anti-androgène, comme l’acétate de cyprotérone ou la spironolactone [10, 28, 29).

Bien que les avantages des contraceptifs oraux combinés dans le traitement à long terme du SOPK soient globalement supérieurs aux risques de leur utilisation, il convient cependant de respecter les critères de recevabilité de l’Organisation mondial de la santé (OMS) pour la prescription de la contraception estroprogestative. En effet, il pourra être déconseillé, voire contre-indiqué, d’utiliser ce type de contraceptifs dans certaines situations : hypertension artérielle systémique, hypertriglycéridémie importante, diabète de type 2 ou compliqué, etc. Le dépistage des contre-indications aux contraceptifs oraux combinés est donc impératif avant toute prescription chez les femmes présentant un SOPK [16]. Les contraceptions anti-androgéniques et la metformine se font généralement hors autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication. L’utilisation hors AMM pour le traitement des symptômes chez les femmes présentant un SOPK est cependant autorisée dans de nombreux pays lorsqu’elle est fondée sur des données scientifiques validées [10].

Contraceptifs progestatifs seuls

En cas de contre-indication ou de refus des contraceptifs estroprogestatifs, les contraceptifs progestatifs seuls par voie orale (dits microprogestatifs) et les contraceptifs de longue durée, par voie non-orale, sont de bonnes alternatives pour fournir une protection de l’endomètre et garantir une contraception aux femmes atteintes d’un SOPK. Trois contraceptifs progestatifs seuls par voie orale sont disponibles en France. Ils contiennent de faibles doses de lévonorgestrel, de désogestrel ou, plus récemment, de drospirénone [30].

En France, des progestatifs macrodosés sont parfois utilisés comme contraceptifs, hors AMM. L’effet contraceptif serait dû à leur action anti-gonadotrope. Les résultats des études portant sur la balance bénéfices/risques et la tolérance de ces molécules ne sont pas disponibles ou restent insuffisants, notamment dans le cadre du SOPK. L’acétate de cyprotérone constitue néanmoins une exception. Il existe en effet une longue expérience de son utilisation comme anti-androgène pour traiter l’hirsutisme chez des femmes atteintes du SOPK [31, 32]. Une augmentation du risque de méningiomes, liée à l’utilisation de ce progestatif, a été toutefois rapportée, possiblement en lien avec la dose utilisée mais aussi en lien avec une durée prolongée d’utilisation (à partir de 5 ans) [33, 34]. Les contraceptifs de longue durée (LARC) correspondent aux dispositifs intra-utérins (au cuivre ou délivrant localement de faibles doses de lévonorgestrel, pendant une période allant de trois ou cinq ans) et aux implants sous-cutanés, qui délivrent de l’étonogestrel pendant trois ans [35, 36]. L’acétate de médroxyprogestérone injectable est aussi disponible, mais les risques de cette molécule l’emportent sur ses avantages chez les femmes atteintes du SOPK ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, tels que, entre autres, le tabagisme, l’hypertension artérielle ou le diabète avec complications chroniques [16]. Après une période initiale d’utilisation, les contraceptions progestatives peuvent entraîner des degrés variables d’atrophie de l’endomètre et d’aménorrhée. Mais elles peuvent aussi être responsables de spottings 2 ou de saignements intermenstruels [35].

Le choix entre contraceptifs microprogestatifs ou contraception de longue durée nécessite d’être individualisé, comme c’est le cas pour les femmes ne présentant pas de SOPK, en respectant la préférence de la patiente. Les LARC sont fréquemment choisies par les femmes qui envisagent une contraception de longue durée réversible, et qui ne veulent pas de contraintes liées à un usage journalier, une situation de plus en plus fréquente.

Bien que la protection de l’endomètre soit assurée avec les microprogestatifs et les contraceptifs de longue durée, ce type de contraception n’a pas d’effet sur l’hyperandrogénie chez des femmes présentant un SOPK. En cas d’hirsutisme, il est donc possible d’envisager d’associer un anti-androgène au traitement contraceptif. Chez les femmes en surpoids présentant un SOPK et des facteurs de risque cardio-métabolique, notamment une résistance à l’insuline ou une hyperglycémie, la metformine peut être ajoutée à la contraception [10, 20, 29, 37]. En effet, l’hyperinsulinémie associée à la résistance à l’insuline a un effet gonadotrope sur les cellules de la thèque ovarienne, en augmentant la sécrétion des androgènes. Le traitement par la metformine peut donc améliorer les cycles menstruels et diminuer la testostéronémie chez ces femmes, même s’il n’y a pas d’effet sur l’hirsutisme [38].

Contraceptifs non hormonaux

En ce qui concerne le dispositif intra-utérin au cuivre, il s’agit d’une option contraceptive efficace et adaptée aux femmes qui ne peuvent ou ne veulent pas d’une contraception hormonale. Cette contraception n’a cependant pas d’effet sur l’hyperandrogénie. L’individualisation du traitement est donc préconisée, associant un anti-androgène et/ou la metformine si cela s’avère nécessaire [10, 29].

Tableau I.

Contraception chez la femme atteinte de SOPK. SHBG : sex hormone-binding globulin. DIU : dispositif intra-utérin.

Conclusion

Les contraceptions estroprogestatives sont le traitement de première intention pour les femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Elles offrent en effet, en plus de leur effet contraceptif, une protection de l’endomètre, la régularité menstruelle et l’amélioration des manifestations cliniques de l’hyperandrogénie. En cas de contre-indication aux estrogènes, les contraceptifs progestatifs seuls par voie orale (microdosés) ou les contraceptions de longue durée (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, implant sous-cutané à l’étonogestrel) peuvent être utilisés. Les contraceptions progestatives seules favorisent la protection de l’endomètre, mais elles n’ont pas d’effet sur l’hyperandrogénie dans le cadre du SOPK. Dans ces cas, le traitement par un anti-androgène peut être associé à la contraception. Pour les femmes atteintes d’un SOPK en surpoids et/ou ayant des facteurs de risque cardio-métabolique, la metformine et les changements de mode de vie peuvent être associés à la contraception. Le dépistage de facteurs de risque, tels que l’âge, l’obésité, la dyslipidémie, le tabagisme, l’hypertension artérielle, les antécédents personnels ou familiaux d’événements thromboemboliques, est recommandé avant la prescription individualisée de contraception pour la femme présentant un SOPK.

Liens d’intérêt

L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.


2

Des saignements vaginaux survenant en dehors de la période des règles.

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Liste des tableaux

Tableau I.

Contraception chez la femme atteinte de SOPK. SHBG : sex hormone-binding globulin. DIU : dispositif intra-utérin.

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