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Home All issues Volume 33 / No 8-9 (Août–Septembre 2017) Med Sci (Paris), 33 8-9 (2017) 785-789 Full HTML
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Issue
Med Sci (Paris)
Volume 33, Number 8-9, Août–Septembre 2017
Page(s) 785 - 789
Section Repères
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/20173308025
Published online 18 September 2017

L’impact des conditions de travail sur la santé a fait l’objet de nombreuses études et analyses en France depuis une vingtaine d’années, aussi bien de la part de la communauté scientifique que des pouvoirs publics [1–3]. En comparaison, les relations entre le chômage et la santé n’ont suscité que très peu d’intérêt. En 2004, une revue de la littérature sur la santé des chômeurs français constatait que « la très grande majorité des études ont été publiées sous forme de rapports ou de chapitres de livres » avec « une quasi-absence d’ajustement sur les caractéristiques sociales des chômeurs ou même parfois sur l’âge » [4]. Depuis 2004, le nombre d’études françaises publiées dans des revues internationales à comité de lecture est resté extrêmement faible avec seulement trois publications [5–7], et ce n’est que très récemment que les pouvoirs publics semblent s’être saisis de cette question [8].

Les conséquences du chômage sur la santé

Depuis les premières études sur l’état de santé des chômeurs aux États-Unis qui remontent aux années 1930, la communauté médicale anglo-saxonne et, dans une moindre mesure, celle des pays scandinaves, n’a jamais cessé de s’intéresser à ce problème avec la remontée du chômage à partir des années 1970 [9] et l’accentuation récente de la crise économique [10]. L’ensemble de ces données indique clairement que les chômeurs ont un risque accru d’avoir des problèmes de santé par rapport aux non-chômeurs. Ainsi, une compilation des études prospectives réalisées jusqu’en 2009 montre que le chômage est associé à une surmortalité, toutes causes confondues, de 60 % après ajustement sur l’âge et les autres facteurs confondants [11]. Les causes de cette surmortalité semblent multiples : les données indiquant un taux de suicide plus élevé sont convaincantes [12], celles issues de la littérature disponible jusqu’en 1997 [13] et des études publiées par la suite [14, 15] rapportant une plus forte mortalité par cancer, également. Les données sur la mortalité cardiovasculaire sont moins consensuelles mais indiquent globalement que les chômeurs ont aussi un risque accru d’être victimes d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral [6, 16–19].

Un problème complexe

Il faut d’abord souligner que le problème du chômage revêt deux aspects dont les effets sur la santé peuvent être, en partie, distincts [20] : la perte d’emploi qui est l’événement brusque survenant à un moment donné de manière plus ou moins inattendue, et la période de chômage proprement dite plus ou moins longue qui s’ensuit et qui fait l’objet de cet article. Pour analyser les relations complexes entre le chômage et l’état de santé [21], il est utile de distinguer trois types d’études : celles principalement évoquées ici, qui suggèrent que les problèmes de santé sont une conséquence directe ou indirecte du chômage et que ce lien causal dépend de facteurs de risque spécifiques [22–24] ; celles montrant qu’il existe également un lien causal inverse, à savoir qu’une mauvaise santé augmente le risque de devenir chômeur [25–27] ; enfin, celles rappelant que les problèmes de santé sont aussi le résultat d’un environnement social et/ou d’un mode de vie délétères qui favorisent en même temps la survenue de périodes de chômage, ces dernières pouvant être considérées, au même titre que les problèmes de santé, comme des événements faisant partie d’un parcours de vie globalement défavorable [28–30]. Il s’agit donc de phénomènes exerçant des effets réciproques les uns sur les autres et qui dépendent d’un contexte social plus large pouvant influencer leur survenue. C’est pourquoi le lien entre le chômage et l’apparition subséquente de problèmes de santé est souvent analysé chez des personnes en bonne santé au début du suivi afin de minimiser la possibilité qu’un état de santé dégradé soit la cause des périodes de chômage constatées et en essayant de tenir compte des facteurs de risque liés à l’environnement social (contexte familial difficile, filet de protection sociale limité, etc.) et au mode de vie (tabagisme, sédentarité, alimentation déséquilibrée, etc.) qui sont susceptibles de favoriser l’apparition des problèmes de santé.

Les facteurs modulant l’impact du chômage sur la santé

Plusieurs facteurs semblent moduler les relations entre le chômage et la dégradation de l’état de santé. Ainsi, le genre semble avoir une influence puisque la surmortalité, toutes causes confondues, est plus forte chez les chômeurs que chez les chômeuses [11], bien que les récessions économiques dégradent plus fortement la santé des femmes que celle des hommes [31]. Une explication possible de cette apparente contradiction repose sur le fait que les mécanismes par lesquels le chômage détériore la santé pourraient partiellement différer entre les hommes et les femmes, et que ces différences pourraient varier selon le contexte social et culturel [32]. L’âge semble être un autre modulateur puisque l’augmentation de la mortalité, toutes causes confondues, est plus importante chez les chômeurs jeunes ou d’âge moyen, que chez ceux d’âge plus avancé, même si les raisons de ces différences ne sont pas clairement identifiées [11, 33]. De même que le filet de protection sociale, dont le rôle modulateur est discuté ci-dessous, l’environnement familial serait aussi susceptible d’influencer la détérioration de l’état de santé des chômeurs en modulant la perte de revenu [34, 35].

Les difficultés pour transposer les études réalisées dans d’autres pays

Les observations faites dans un pays ne sont pas forcément directement transposables à d’autres pays. En effet, il a été montré que l’environnement social et institutionnel influence de manière significative la relation entre chômage et mortalité [36, 37]. Par exemple, cette relation est beaucoup moins forte dans un pays comme l’Allemagne, où le filet de protection sociale est substantiellement développé, que dans un pays comme les États-Unis où il est maintenu à un minimum [38]. En France, où les individus vivent avec un filet social relativement protecteur par rapport à beaucoup d’autres pays, à la fois concernant l’indemnisation du chômage (montant et délai de mise en place des indemnités, période pendant laquelle elles sont versées) [36] et la couverture des soins médicaux [39], on peut prédire que les effets délétères du chômage, tels que la réduction de revenu ou d’accès aux soins, seront quelque peu atténués [40]. D’où l’importance de réaliser des études pour estimer plus précisément l’étendue du problème de santé publique représenté par le chômage dans la population française.

Quelques données françaises

Nous avons récemment publié une étude sur l’état de santé des chômeurs en France [6]. Elle a été réalisée dans une cohorte regroupant 6 000 personnes âgées de 35 à 64 ans, en bonne santé au début de l’étude, vivant sur l’ensemble du territoire métropolitain, et dont une partie (5,3 %) était au chômage. Le nombre de décès et d’accidents cardiovasculaires survenant chez ces chômeurs pendant une période de 12 ans (entre 1995 et 2007) a été comparé à celui survenant chez les non-chômeurs durant la même période. Il est important de noter que cette cohorte ne constitue pas un échantillon représentatif de la population française car le choix d’étudier des personnes en bonne santé et le fait qu’ils se soient portés volontaires pour participer à l’étude, aboutissent à sélectionner des personnes plus éduquées et socialement plus favorisées que la moyenne. Ainsi, les pourcentages de personnes ayant atteint un niveau d’éducation universitaire ou occupant un poste de cadre, sont presque deux fois plus élevés dans la cohorte étudiée que dans la population française. En gardant en tête cette limitation, les analyses montrent néanmoins que la condition de chômeur est associée à un risque presque doublé d’accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux) (p = 0,03) et à une mortalité, toutes causes confondues, presque trois fois plus élevée (p = 0,0002), par rapport aux personnes de même âge et de même sexe ayant un travail. Cette association dépend en partie des facteurs de risque classiques que l’on retrouve plus fréquemment chez les chômeurs (tabagisme, alcoolisme, alimentation déséquilibrée, sédentarité) mais pas seulement. Il existe un lien résiduel qui persiste après ajustement sur ces facteurs, suggérant que le chômage agit aussi plus directement sur l’organisme en favorisant, par exemple, l’apparition de troubles du sommeil et de dépressions qui augmentent le risque cardiovasculaire [50]. À noter que c’est bien la condition sociale représentée par le chômage qui est en cause et non l’inactivité professionnelle en soi, puisque l’augmentation du risque cardiovasculaire et la surmortalité ne se retrouvent pas chez les personnes volontairement inactives (essentiellement des femmes s’occupant d’enfants en bas âge), ou chez les retraités. L’extrapolation de la surmortalité observée dans cette cohorte à la population française en tenant compte du taux de chômage actuel et des chiffres de mortalité dans la tranche d’âge considérée, donne un chiffre de 14 000 décès imputables chaque année au chômage. Il ne s’agit évidemment que d’une estimation, à cause de la non-représentativité de la cohorte et de certaines limitations liées à des données incomplètes (sur la durée du chômage, notamment), mais elle fournit un ordre de grandeur suggérant que les quelques centaines de suicides annuels liés au chômage en France [41] ne seraient que la partie émergée de l’iceberg et que le problème de santé publique serait beaucoup plus vaste. Malgré la sélection de personnes socialement favorisées pour réaliser l’étude, et l’existence du filet social français qui est relativement protecteur, l’amplitude de l’augmentation du risque cardiovasculaire et de la mortalité liée au chômage correspond à la fourchette haute de ce qui est observé dans les autres pays, suggérant que les chômeurs français ne seraient pas épargnés par la surexposition aux problèmes de santé, bien au contraire.

L’accès aux soins des chômeurs

Si le chômage augmente la probabilité d’avoir des problèmes de santé, soit directement soit indirectement en exposant les chômeurs à un certain nombre de facteurs de risque, la question se pose de savoir si une éventuelle difficulté pour accéder au système de soins pourrait aussi avoir un rôle dans la détérioration de leur état de santé. Il a été montré aux États-Unis que, du fait du coût trop élevé des assurances, les chômeurs sont plus fréquemment non assurés ou partiellement assurés pour les dépenses de santé que les travailleurs avec, comme conséquence, un accès réduit aux soins nécessaires, incluant les traitements [42]. L’absence de soins ou de traitements appropriés, ou le retard pris pour y avoir accès, peuvent participer à la dégradation de leur santé [43]. Il est cependant probable que ce lien entre chômage et accès aux soins varie grandement d’un pays à l’autre, en fonction des spécificités des systèmes de santé [44]. En France, le système de santé est caractérisé par la prédominance des cabinets médicaux libéraux, la prise en charge partielle du coût par les patients avec paiement direct aux médecins, et une sécurité sociale universelle, financée par les cotisations des assurés, et remboursant habituellement 65 % des coûts de santé (sauf pour les pathologies lourdes qui sont prises en charge à 100 %), les 35 % restants étant à la charge des patients s’ils ne sont pas couverts par des assurances complémentaires individuelles [39]. Les chômeurs peuvent, en théorie, bénéficier d’une assurance complémentaire attribuée par la sécurité sociale qui couvre l’essentiel des 35 % restants ; en pratique, une proportion significative d’entre eux reste néanmoins partiellement assurée, faute d’avoir fait les démarches nécessaires [45], et, même chez ceux bénéficiant de cette couverture complémentaire, il reste une participation (le ticket modérateur) qui peut représenter une charge financière non négligeable, surtout si les indemnités de chômage arrivent à leur terme [46]. À ce titre, le fait qu’une mutuelle santé soit devenue obligatoire en France pour tous les salariés depuis 2016 ne peut qu’accentuer l’inégalité entre non-chômeurs et chômeurs.

Il y a quelques années, nous avons réalisé une étude sur un échantillon représentatif de la population française utilisé pour l’enquête décennale, menée en 2003 par l’Institut national de la statistique et des études économiques, pour connaître les déterminants de la consommation des médicaments prescrits pour soigner des pathologies aussi importantes que l’hypertension, la dyslipidémie et les problèmes cardiovasculaires [47]. Nous avons observé qu’une couverture médicale complète était le facteur socio-économique majoritairement associé à l’accès aux médecins et aux traitements : son absence était associée à une réduction de presque 50 % du nombre de visites médicales et de la consommation des médicaments ciblant les problèmes cardiovasculaires. En parallèle, cette étude a montré que le nombre de consultations médicales et les traitements cardiovasculaires n’étaient pas diminués chez les chômeurs par rapport aux non-chômeurs, même si la proportion de ceux n’ayant pas d’assurance complémentaire était plus que doublée, par rapport à celle observée chez les travailleurs. Ces données semblent indiquer que la consommation de médicaments essentiels ne serait pas significativement diminuée chez les chômeurs, mais la situation est probablement plus compliquée. En effet, des analyses préliminaires, réalisées dans la cohorte Constances, dont l’intérêt sera évoqué plus loin, suggèrent que l’accès global aux soins (incluant les frais dentaires et d’optique) serait réduit d’un facteur 2 ou 3 chez les chômeurs comparés aux travailleurs1. Il est donc encore difficile de savoir à quel point le chômage est susceptible de réduire l’accès aux soins nécessaires dans la population française.

Perspectives

Les données qui sont actuellement disponibles ne permettent pas de douter que le chômage représente un problème de santé publique majeur, malgré des variations pouvant se révéler d’un pays à l’autre. Les quelques études réalisées récemment sur le territoire métropolitain suggèrent que la France ne fait pas exception. Dans l’immédiat, cela souligne la nécessité d’un suivi médical spécifique des chômeurs, ou, pour le moins, d’une sensibilisation des professionnels de santé (en particulier des médecins généralistes) pour considérer le chômage comme un facteur de risque important à prendre en considération dans les stratégies de prévention. Sur un plan plus fondamental, beaucoup d’inconnues persistent encore dans la compréhension des relations entre chômage et dégradation de l’état de santé. Peu d’études ont porté sur les effets de la durée ou du nombre d’épisodes de chômage, en particulier en ce qui concerne la survenue des maladies chroniques tels que les accidents cardiovasculaires [16]. Dans quelle mesure la perte de revenu, la fragilisation psychologique, la désocialisation ou la rupture des rythmes quotidiens, qui n’ont pas la même intensité chez des ouvriers/employés ou des cadres, sont impliquées dans la détérioration de l’état de santé des chômeurs n’est pas clair [48]. En dehors de l’influence potentielle de la catégorie professionnelle, il est aussi probable que les conditions de travail, pour une profession donnée, puissent moduler la survenue des problèmes de santé, lorsque les individus connaissent le chômage. En effet un travail pénible, qui, en lui-même, est un facteur de dégradation de santé, pourrait minimiser les différences d’état de santé entre travailleurs et chômeurs. L’influence d’un potentiel travail au noir des chômeurs sur leur état de santé est aussi une question qui n’a pratiquement pas été abordée jusqu’à présent. Autant de pistes de recherche susceptibles d’être explorées à condition de disposer d’une population suffisamment vaste et représentative pouvant être suivie dans le temps. À ce titre, la cohorte Constances est certainement un outil de premier choix pour étudier les relations entre chômage et état de santé dans la population française [49]. Ses atouts sont nombreux : sa taille (200 000 personnes âgées de 18 à 69 ans inclues), sa bonne représentativité (échantillon aléatoire de la population couverte par le régime général de la sécurité sociale, soit plus de 85 % de la population française), le suivi régulier des participants dans des centres de santé de la sécurité sociale et au travers de questionnaires, et ses liens avec les bases de données institutionnelles comme celle de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés au travers de son Système national d’information inter-régimes (Sniiram) qui donne accès aux consultations médicales et à la consommation de médicaments, celle de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) permettant de suivre le parcours professionnel des individus, avec les périodes de chômage, ou celle du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (CépiDc).

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

1

Voir la newsletter Constances de décembre 2015.

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