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Med Sci (Paris)
Volume 23, Number 1, Janvier 2007
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| Page(s) | 88 - 92 | |
| Section | Dossier technique | |
| DOI | https://doi.org/10.1051/medsci/200723188 | |
| Published online | 15 January 2007 | |
Le défibrillateur automatique implantable ventriculaire
Mise au point
Implantable cardioverter defibrillator: an update
1
Cardiologie A, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
2
Département des maladies cardiovasculaires, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandoeuvre-les-Nancy, France
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jean-yves.le-heuzey@egp.ap-hop-paris.fr
Le défibrillateur automatique implantable a été utilisé pour la première fois il y a 25 ans. Cette thérapeutique, notamment du fait de sa miniaturisation, a maintenant acquis une place de choix dans la prévention de la mort subite cardiaque. Ses indications sont maintenant bien définies. En prévention secondaire, chez les patients qui ont déjà été victimes d’un arrêt cardiaque, la place de ce traitement est majeure, considéré comme classe I dans les recommandations, avec un niveau de preuve A. En prévention primaire, les indications reposent sur les données de dix études randomisées qui ont été réalisées lors de ces dernières années. Elles ont permis d’édicter des recommandations de classe I avec un niveau de preuve B : patients coronariens avec une fraction d’éjection inférieure à 30 %, tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie, tachycardie ventriculaire soutenue spontanée, mal tolérée en l’absence d’anomalie cardiaque, mais pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peuvent être réalisés ou ont échoué, et enfin, syncope de cause inconnue avec tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire déclenchable, en présence d’une anomalie cardiaque sous jacente.
Abstract
Automatic implantable cardioverter defibrillator is now a well established therapy to prevent sudden cardiac death. In secondary prevention (patients with a previous cardiac arrest) defibrillator can be considered as a class I indication, if there is no transient or reversible cause. The level of proof is A. In primary prevention the defibrillator is indicated in coronary artery disease patients with or without symptoms of mild to moderate heart failure (NYHA II or III), an ejection fraction lower than 30 %, measured at least one month after a myocardial infarction and 3 months after a revascularisation, surgery or angioplasty (level of proof B). It is also indicated in symptomatic spontaneous sustained ventricular tachycardias with underlying heart disease (level of proof B), in patients with spontaneous sustained ventricular tachycardia, poorly tolerated, without underlying heart disease for which pharmacological treatment or ablation can not be performed or failed (level of proof B). Finally it is also indicated in patients with syncope of unknown cause with sustained ventricular tachycardia or inducible ventricular fibrillation, with an underlying heart disease (level of proof B). The guidelines proposed by the different societies have also proposed class IIa recommendations which are the following : coronary artery disease patients with left ventricular dysfunction (ejection fraction between 31 or 35 %) measured at least one month after a myocardial infarction and 3 months after a revascularisation with an inducible ventricular arrhythmia. It can be also indicated in idiopathic dilated cardiomyopathies with an ejection fraction lower than 30 % and NYHA class II or III. It can be also indicated in familial or inherited conditions with a high risk of sudden cardiac death by ventricular fibrillation without any other efficient known treatment and finally in heart failure patients remaining symptomatic, in class III or IV NYHA, with an optimal medical therapy, an ejection fraction lower than 35 % and a QRS complex duration higher than 120 ms : in this case it is an indication of cardiac resynchronisation therapy device associated to the defibrillator. All these class IIa indications have a level of proof B.
© 2007 médecine/sciences - Inserm / SRMS
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) ventriculaire est une thérapeutique qui a maintenant atteint sa maturité. Historiquement, le premier défibrillateur a été implanté chez l’homme en 1980 par Michel Mirowski [1]. La simplification de la technique de mise en place et la démonstration, grâce à de très nombreuses études randomisées de son efficacité thérapeutique, ont fait son succès ces dernières années. Il est implanté actuellement environ 5 000 défibrillateurs par an en France. Nous rappellerons quelques modalités techniques concernant l’implantation, la délivrance des thérapies et le suivi pour développer ensuite les indications qui font maintenant l’objet de recommandations précises.
Données techniques
Au début de l’utilisation des DAI, jusqu’en 1993 environ, les boîtiers étaient placés en position abdominale. Par la suite, grâce à la miniaturisation, la procédure d’implantation s’est très largement simplifiée, devenant très proche de celle des pacemakers, ce qui a réduit le taux de complications péri-opératoires. Les défibrillateurs actuels ont un volume d’environ 35 cc et une épaisseur d’environ 12 mm. Le boîtier électriquement actif sert d’anode pour la défibrillation, le choc étant délivré de l’électrode endocavitaire distale vers l’électrode proximale et le boîtier. Ce boîtier comprend une source d’énergie, un système de condensateur nécessaire au stockage du courant, des circuits de détection et d’analyse de l’arythmie, et enfin, un système de stockage des événements rythmiques et des thérapies délivrées.
Les algorithmes qui fonctionnent dans les défibrillateurs permettent à l’appareil de diagnostiquer tachycardies ventriculaires et fibrillations ventriculaires principalement grâce aux critères de morphologies et de fréquence des complexes QRS (Figure 1). Trois types de traitements peuvent être administrés par le défibrillateur qui s’avère maintenant être un appareil « multifonctions » : le premier est la stimulation antitachycardique qui consiste à délivrer une série d’impulsions de stimulations synchronisées pour interrompre une tachycardie ventriculaire. Le taux de succès de la stimulation antitachycardie est souvent très élevé et en fait un progrès thérapeutique très important. Dans un grand nombre de cas, cette thérapeutique est non ressentie par le patient et donc parfaitement tolérée. Les chocs de défibrillation constituent le deuxième type de traitement : ce sont des thérapies plus agressives qui sont délivrées par l’appareil aux tachycardies ventriculaires rapides et aux fibrillations ventriculaires et, en deuxième attention, aux tachycardies ventriculaires en cas d’échec de la stimulation antitachycardie. Enfin, le traitement antibradycardique est disponible sur tous les DAI, du même type que celui effectué par un simple stimulateur cardiaque. Il peut s’agir d’une stimulation ventriculaire unique ou d’une stimulation DDD. Dans un certain nombre de cas, on couple maintenant la fonction défibrillateur avec la fonction stimulation biventriculaire dans le but d’améliorer l’état fonctionnel et la survie des insuffisants cardiaques.
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Figure 1. Exemple d’un choc délivré par un défibrillateur automatique implantable. A. Activité électrique auriculaire.B. Activité ventriculaire.C. Détection effectuée par l’appareil avec mesure des cycles. |
Indications du défibrillateur implantable
Le défibrillateur implantable est un traitement préventif efficace de la mort subite. Il est palliatif et non curatif. Les indications peuvent donc s’envisager en termes de prévention secondaire de la mort subite d’une part, de prévention primaire de la mort subite dans le post-infarctus ou les cardiomyopathies dilatées non ischémiques d’autre part.
Prévention secondaire de la mort subite
Les données à ce sujet sont parfaitement établies depuis la publication des études AVID [2], CIDS [3] et CASH [4]. Ces trois études forment la base des recommandations concernant l’implantation d’un défibrillateur chez les patients qui ont présenté une arythmie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV), non associées à une cause réversible. Une meta-analyse de ces études a permis d’estimer la réduction de la mortalité globale, grâce au défibrillateur, à 27 % [5]. Une analyse en sous-groupes suggère que la grande majorité des bénéfices obtenus grâce au défibrillateur s’exprime chez les patients qui ont une fraction d’éjection basse, de 35 % ou moins. On peut considérer, au terme de ces études, que toute TV ou FV ayant donné lieu à un arrêt cardiaque récupéré doit être implantée, à condition d’éviter un certain nombre d’erreurs comme les TV/FV iatrogènes ou les TV/FV ischémiques relevant d’une technique de levée de l’ischémie par revascularisation. Le problème est qu’il est souvent difficile de savoir s’il y avait ou non une ischémie myocardique à l’origine de l’accident rythmique.
Prévention primaire de la mort subite
Il s’agit ici des patients pour lesquels il existe des arguments pour penser qu’ils sont à haut risque de mort subite mais qui n’ont pas eu spontanément de troubles du rythme graves type TV ou FV. Les indications reposent sur un ensemble de dix études actuellement publiées (Tableau I). Il s’agit des études MADIT I [6], CABG-Patch [7], MUSTT [8], MADIT II [9], CAT [10], AMIOVIRT [11], COMPANION [12], DEFINITE [13], SCD-HeFT [14] et DINAMIT [15]. Une récente méta-analyse des dix études randomisées rapporte une réduction relative de 25 % et une réduction absolue de 7,9 % de la mortalité globale pendant un suivi moyen de deux à quatre ans avec le défibrillateur [16]. Quatre de ces études se sont avérées négatives (AMIOVIRT, CAT, CABG, DINAMIT) et les autres ont démontré le bénéfice de la défibrillation. Les études négatives étaient de petite taille ou ont inclus les patients immédiatement après un infarctus du myocarde ou avec une cardiopathie non ischémique. En général, les études qui ont recruté les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche chronique ont montré un bénéfice du défibrillateur avec une réduction de mortalité de 23 % à 51 %. Comme cela a déjà été observé en prévention primaire, les données actuelles suggèrent que les patients qui présentent une dysfonction ventriculaire gauche tirent le plus grand bénéfice du défibrillateur, quelle que soit l’étiologie de la cardiopathie sous-jacente.
Principales caractéristiques des patients dans les études de prévention de la mort subite cardiaque. FE : fraction d’éjection ventriculaire.
L’étude MADIT I [6] incluait des patients avec un infarctus ancien, une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %, une ou plusieurs salves d’extrasystoles ventriculaires et chez qui l’exploration électrophysiologique déclenchait une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire en l’absence de traitement, et à nouveau après injection intraveineuse de procaïnamide. L’étude MUSTT [8] n’avait pas été conçue pour évaluer l’intérêt du défibrillateur mais celui de la stimulation ventriculaire programmée. Le principe de l’étude était de rechercher, chez des coronariens avec salves d’ESV et TV déclenchables, la meilleure thérapeutique guidée par stimulations ventriculaires programmées itératives. Lorsque l’on ne trouvait pas de médicaments capables de négativer la stimulation ventriculaire programmée, un défibrillateur était implanté. L’étude MADIT II [9] s’adressait à des patients avec un infarctus de plus d’un mois et une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 %. Aucun trouble du rythme n’était nécessaire pour l’inclusion dans l’essai. L’étude COMPANION [12] concernait l’intérêt de la resynchronisation ventriculaire par stimulation biventriculaire. Étaient inclus des patients en insuffisance cardiaque classe III ou IV avec QRS larges. L’étude comprenait trois bras : traitement médical seul, stimulateur biventriculaire ou défibrillateur biventriculaire. L’étude SCD-HeFT [14] a inclus non seulement des cardiopathies ischémiques, mais également des cardiopathies dilatées non ischémiques sur des critères d’insuffisance cardiaque stade III ou IV de la NYHA (New York Heart Association) et de fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %. L’étude DEFINITE [15] a été réalisée sur des cardiomyopathies dilatées non ischémiques avec une fraction d’éjection inférieure à 35 % et une insuffisance cardiaque clinique.
Globalement, toutes ces études ont établi que le défibrillateur implantable était le seul traitement à visée anti-arythmique ayant démontré un bénéfice important sur la survie depuis le traitement β-bloquant [16].
Recommandations sur les indications d’implantation
Nous avons choisi de présenter les recommandations d’implantation du défibrillateur selon les normes classiques internationales. De nombreuses sociétés savantes ont publié des recommandations et leur actualisation au sujet des indications d’implantation du défibrillateur. Nous rapportons ici les recommandations françaises qui ont été récemment actualisées [17].
La subdivision en trois niveaux de preuves a été adoptée :
Classe I : situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement est bénéfique, utile et efficace ;
Classe II : situations dans lesquelles il y a des éléments contradictoires et/ou des divergences d’opinions sur l’utilité et l’efficacité du traitement ;
IIa : le poids des preuves est plutôt en faveur de la technique ;
IIb : le poids des preuves est insuffisant pour avoir une opinion ;
Classe III : situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement n’est ni utile ni efficace ou éventuellement nuisible.
Niveaux de preuves :
fondé sur des données concordantes de plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients ;
fondé sur des données provenant d’un nombre limité d’études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux non randomisés ou de registres d’observation ;
fondé sur un consensus des experts consultés.
Les recommandations françaises des indications d’un DAI selon la classe et le niveau de preuve figurent dans le Tableau II.
Recommandations françaises d’implantation des défibrillateurs automatiques implantables (DAI). FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; IDM : infarctus du myocarde ; NYHA : New York Hearth Association ; QRS : onde QRS qui correspond à la dépolarisation (et la contraction) des ventricules.
Ces recommandations [17] reflètent l’état actuel de nos connaissances fondées sur la littérature publiée. L’analyse de sous groupes de ces grands essais peut conduire à des hypothèses dérivées qui, si elles sont prouvées, pourront conduire à une révision de ces recommandations. L’inclusion d’un groupe quelconque de patients en classe I ne doit pas faire cesser les investigations et les études cliniques afin d’essayer d’affiner nos connaissances sur les sous groupes de patients pour distinguer ceux qui bénéficieront au mieux de la défibrillation implantable.
Conclusions
L’essor considérable qu’a connu cette thérapeutique aux États-Unis se traduit par une progression quasi exponentielle du nombre d’implantations et du taux d’implantations par million d’habitants. En Europe, cette progression est plus limitée. Les régimes de protection sociale européens par répartition sont probablement la cause de cette différence avec la situation outre Atlantique. Il n’empêche que la poursuite des recherches est nécessaire pour sélectionner au mieux les patients pour lesquels on a le plus de chances possibles de penser que le défibrillateur sera bénéfique, permettant ainsi de diminuer le nombre de patients implantés par rapport au nombre de vies sauvées. Il s’agit d’un enjeu médico-économique et éthique majeur.
Références
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Liste des tableaux
Principales caractéristiques des patients dans les études de prévention de la mort subite cardiaque. FE : fraction d’éjection ventriculaire.
Recommandations françaises d’implantation des défibrillateurs automatiques implantables (DAI). FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; IDM : infarctus du myocarde ; NYHA : New York Hearth Association ; QRS : onde QRS qui correspond à la dépolarisation (et la contraction) des ventricules.
Liste des figures
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Figure 1. Exemple d’un choc délivré par un défibrillateur automatique implantable. A. Activité électrique auriculaire.B. Activité ventriculaire.C. Détection effectuée par l’appareil avec mesure des cycles. |
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