La colonisation par SARM

Un effet secondaire de l'utilisation des antibiotiques

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization

A collateral damage of antimicrobial use

Laboratoire de bactériologie. Hôpital G. et R. Laennec, CHU de Nantes, BP 1005, 44035 Nantes Cedex 01, France.

^* henri.drugeon@chu-nantes.fr

Résumé

Staphylococcus aureus est un pathogène important dans les infections humaines. Il a toujours posé de grands problèmes thérapeutiques car, dès les années 1970, des clones résistants aux antibiotiques, et notamment à la méticilline (SARM), se sont installés à l'hôpital. Le portage nasal ainsi que la colonisation des patients par S. aureus jouent un rôle prépondérant dans l'épidémiologie de ces infections. L'effet des antibiotiques sur la colonisation par le SARM a été évalué dans différents types d'études : études cas-témoins, études des séries temporelles et des séries temporelles interrompues, études rétrospectives mesurant la colonisation par SARM en la comparant à la consommation d'antibiotiques... Les principales familles d'antibiotiques sont ou ont été concernées; les β-lactamines (amoxicilline/acide clavulanique, céfazoline, cefsulodine, céphalosporines de 3^e génération, ceftazidime, carboxy- et uréido-pénicillines), les macrolides, les fluoroquinolones. Actuellement, un certain nombre d'études se focalisent sur les fluoroquinolones les plus récentes afin d'évaluer leur implication. Ainsi, une augmentation des facteurs d'adhésion par des concentrations sous-inhibitrices de ciprofloxacine a été montrée in vitro mais la majorité des études ne montre pas de différence entre norfloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine. La colonisation par le SARM est un phénomène complexe regroupant plusieurs paramètres: le plus important semble être le clone de staphylocoque et son pouvoir épidémique. Certains clones de SARM n'ont pas besoin d'antibiotiques pour coloniser et devenir les clones prédominants dans nos hôpitaux en exerçant par eux-mêmes une pression de colonisation. L'antibiotique est seulement un des paramètres mais il peut avoir une action spécifique. L'analyse des facteurs influençant l'acquisition individuelle ou collective de SARM a montré que les fluoroquinolones ont un effet spécifique sur les seuls patients exposés individuellement alors que les pénicillines ont un effet sur l'ensemble des patients de l'unité médicale (exposés et non exposés). Cette spécificité est d'une grande importance au nom du principe de précaution, car, s'il est possible d'accepter un risque individuel de colonisation pour des patients exposés aux fluoroquinolones en connaissant les autres facteurs de risque de colonisation du patient, il paraît difficile d'accepter un risque collectif (pour des patients exposés et non exposés aux antibiotiques) avec l'usage de β-lactamines dans une unité d'hospitalisation, voire dans un hôpital ; c'est alors un problème de santé publique. Les recommandations sur le bon usage des antibiotiques, qui privilégient aujourd'hui le quantitatif en insistant sur la diminution de la prescription, devront, dans l'avenir, insister sur le qualitatif dans le choix d'antibiotiques en intégrant bien entendu l'activité antibiotique, mais également les dommages collatéraux comme les risques collectifs de colonisation par des clones résistants.

Abstract

Staphylococcus aureus is a major pathogen in human infections leading to important therapeutic issues. Since the 1970s, antibiotic resistant clones, particularly to methicilline (MRSA) have settled down in hospitals. The nasal carriage as well as the colonization by S. aureus play a preponderant role in the epidemiology of these infections. The use of antibiotics may favour S. aureus carriage and colonization. Since 1964, it has been demonstrated that penicillin and tetracycline promoted the spread of S. aureus in the patients' environment and participated in the development of outbreaks. The effect of antibiotics on MRSA colonization has been evaluated by different types of studies such as case-control studies, time series studies, retrospective studies measuring the MRSA colonization by comparing it to antibiotics consumption. The main antibiotic families have been or are concerned: beta-lactams (co-amoxyclav, cefazoline, cefsulodine, 3^rd génération cephalosporins, ceftazidime, carboxy- and ureido-penicillins), macrolides, fluoroquinolones. Currently, a certain number of studies are focusing on the most recent fluoroquinolones to assess their implication. Therefore, an increase in adhesion factors by sub-inhibitory concentrations of ciprofloxacin have been demonstrated in vitro ; however, the majority of studies did not shown any difference between norfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin and moxifloxacin. MRSA colonization is acomplex phenomenon gathering several parameters: the most important seems to be the staphylococcal clone and its outbreak potency. Some MRSA clones do not need antibiotics for colonizing and becoming the predominant clone in our hospitals by exercising itself a colonization pressure. The antibiotic is only one of the parameters but may have a specifie action. The analysis of the factors influencing the individual or collective acquisition of MRSA has shown that fluoroquinolones have a specifie effect only on the exposed patients whereas penicillins have an effect on all the patients within the medical ward (exposed and non-exposed). This maybe of great importance when foreseing the precaution principle because, if it is possible to accept an individual colonization risk for patients exposed to fluoroquinolones knowing the other colonization risk factors, it seems difficult to accept a collective risk (for patients exposed and non-exposed to antibiotics) with use of beta-lactams in an hospitalisation unit, or even in the hospital ; this raises a public health issue. The guidelines for use of antibiotics that focus today on the quantitative aspects by insisting on the decrease of prescriptions should in the future also take into account the qualitative i.e. the antibiotic choice based on antibiotic in vitro activity, collateral damages and collective colonization risk by resistant clones.