Open Access
Numéro
Med Sci (Paris)
Volume 34, Numéro 11, Novembre 2018
Page(s) 999 - 1002
Section Forum
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/2018216
Publié en ligne 10 décembre 2018

© 2018 médecine/sciences – Inserm

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Alternatives ou complémentaires ?

Un grand quotidien du soir titrait récemment « Cancer : le recours aux médecines alternatives diminue les chances de survie » [1], à la suite d’un article paru le 19 juillet dans la revue JAMA Oncology [2]. En fait, le choix du terme « alternatives » dans ce titre est assez malheureux puisqu’il s’agit de traitements « complémentaires » : la distinction est importante, même si la confusion est fréquente. Une thérapie alternative est proposée à la place d’une thérapie conventionnelle et, dans le cas des cancers, il a été amplement démontré que le recours à ces « traitements » (homéopathie, médecine chinoise, acuponcture, remèdes « naturels » à base d’herbes, ou encore vitamines) a des résultats catastrophiques [3] comme on peut le voir sur la Figure 1. On peut donc considérer que la cause est entendue, alors même que la croyance dans la valeur curative de ces interventions est largement répandue [4].

thumbnail Figure 1.

Diagrammes de survie (fraction, en ordonnée) en fonction du temps depuis le diagnostic (abscisse, en mois). En haut : cancer du sein, en bas : cancer du poumon. Le tracé en pointillé correspond aux malades recevant une thérapie conventionnelle, le tracé en trait plein à ceux qui ont reçu uniquement une thérapie alternative. On voit que la survie à 5 ans (60 mois) est nettement plus faible pour les patients ayant recours aux thérapies alternatives (extrait remanié de la figure 1 de [3]).

La situation est a priori bien différente pour des thérapies complémentaires. Il peut s’agir des mêmes interventions, mais elles sont, dans ce cas, utilisées en complément des traitements conventionnels (chimiothérapie, radiothérapie, etc.) et pourraient aider les malades à supporter leurs effets toxiques, tout en étant par elles-mêmes inoffensives. Cela peut être dû à un effet placebo, mais pourquoi s’en priver, surtout si l’on répond ainsi à une demande du malade ? C’est un tel raisonnement qui sous-tend la place accordée dans de nombreux hôpitaux (y compris en France) à ces traitements qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité [5]. L’article récemment paru dans JAMA Oncology [2] montre que les choses ne sont pas si simples.

Une étude un peu bancale, mais des résultats édifiants

Les auteurs de cette étude ont eu recours à la National Cancer DataBase (NCDB) [6], une base de données cliniques qui regroupe plus de 70 % des cas de cancer diagnostiqués aux États-Unis et répertorie, pour chaque patient, des caractéristiques individuelles (âge, sexe, état marital, statut vis-à-vis de l’assurance maladie1, indications sur le revenu et le niveau d’éducation), des données sur la tumeur (histologie, stade, grade, statut hormonal), ainsi que des informations sur le traitement et l’évolution de son cancer (hôpital, traitement initial, survie), le tout anonymisé bien sûr. Ils ont sélectionné près de deux millions de fiches correspondant à des patients atteints des cancers les plus courants (sein, prostate, poumon et colorectal) à un stade peu avancé (absence de métastases, stade inférieur à IV) : il s’agit en somme de cancers d’assez bon pronostic, susceptibles d’être traités avec succès par une approche classique. Pour être inclus, les patients devaient avoir reçu au moins un traitement conventionnel (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie). Au sein de ce grand ensemble, les auteurs ont cherché à identifier les patients qui avaient reçu en supplément une thérapie de type complémentaire : ceux-ci sont repérés dans la base NCDB par la mention, à la rubrique « Thérapies », « Autres/Non prouvée : traitements contre le cancer dispensés par du personnel non médical ». De manière surprenante, seuls 258 dossiers (sur près de deux millions) portaient cette mention, alors que toutes les études montrent qu’une proportion importante (50 % environ) des patients ont recours à une (ou plusieurs) thérapie(s) complémentaire(s) [4, 7, 8]. Il y a donc une très forte sous-déclaration du recours à ces approches, sans doute renforcée par un sous-enregistrement dans la base de données NCDB qui, visiblement, n’accorde pas beaucoup d’importance à cet élément. On va donc comparer des malades qui ont déclaré l’emploi de thérapies complémentaires à des malades qui ne l’ont pas déclaré – mais dont beaucoup y ont probablement eu recours. Cela aura pour effet de réduire les éventuelles différences entre ces deux groupes : si l’on observe néanmoins de telles différences, leur réalité ne pourra guère être mise en doute. La validité de l’étude n’est donc pas mise en cause, mais il aurait naturellement été préférable que l’ampleur du recours aux thérapies complémentaires soit mieux prise en compte. On peut aussi imaginer que ceux des patients dont le recours à la médecine complémentaire a été enregistré sont sans doute les partisans les plus affirmés de ces approches, qui en ont clairement revendiqué l’usage. Une analyse socio-économique montre qu’ils sont, dans ce groupe de patients « complémentaires », globalement plus jeunes, avec une proportion plus importante de femmes (77 % contre 49 %), des revenus et un niveau d’éducation plus élevés et une meilleure assurance-maladie.

Pour effectuer la comparaison, les auteurs ont cherché à définir un groupe témoin aussi proche que possible du groupe des 258 patients « complémentaires » du point de vue des caractéristiques socio-économiques et de l’état de la tumeur au moment du diagnostic. Ils ont ainsi constitué un groupe de 1 032 malades (quatre témoins pour chacun des 258 malades) et ont comparé les courbes de survie des deux groupes. Le résultat est clair : globalement, la survie est bonne (il s’agit de cancers peu avancés et dont le traitement est efficace) mais, comme le montre la Figure 2, l’évolution est nettement plus favorable pour le groupe n’ayant pas eu recours à une thérapie complémentaire.

thumbnail Figure 2.

Diagrammes de survie (pourcentage, en ordonnée) en fonction du temps depuis le diagnostic (abscisse, en mois), tous cancers confondus. En noir : thérapie conventionnelle sans thérapie complémentaire ; en rouge : thérapie conventionnelle avec thérapie complémentaire (extrait remanié de la Figure 1 de [2]).

Malheureusement, l’effectif est trop faible pour permettre une étude détaillée cancer par cancer comme dans la publication précédente [3], mais la différence de survie est nette. Elle n’est pas due à une différence dans le délai entre diagnostic et traitement, qui est de 28 à 29 jours en moyenne pour les deux groupes. En revanche, le refus d’un traitement s’avère nettement plus fréquent dans le groupe « complémentaire » : il compte 34 % de refus de chimiothérapie (contre 3 % pour le groupe témoin), 53 % de refus de radiothérapie (contre 2 %), et 34 % contre 3 % pour l’hormonothérapie. On voit donc que ces patients, partisans des thérapies complémentaires, ont souvent choisi de suivre un traitement incomplet, ce qui suffit sans doute à expliquer leurs moins bons résultats cliniques. De fait, si l’on exclut les patients ayant refusé un traitement, la survie ne dépend plus, alors, du recours (ou non) à un traitement complémentaire. Malgré la faible puissance statistique de l’étude, due à la très forte sous-déclaration du recours aux thérapies complémentaires, la conclusion est nette : l’emploi de telles thérapies est corrélé avec (ou entraîne ?) le refus d’une partie du traitement conventionnel par les patients et a pour conséquence une diminution sensible de leur survie.

« Si ça ne fait pas de bien, ça ne fait pas de mal » ?

Cette étude n’est pas parfaite, et il serait intéressant de disposer d’un échantillon dans lequel le recours aux thérapies complémentaires soit mieux documenté et corresponde à une proportion réaliste des patients. On aimerait aussi savoir quelles sont ces thérapies ! Plusieurs études ont montré que l’utilisation d’approches complémentaires est largement sous-déclarée, de 20 à 77 % des patients y ayant recours ne mentionnant pas leur emploi [10]. Dans la base NCDB, ce point a sans doute été traité comme une mention annexe sans grand intérêt, et la sous-déclaration est encore plus marquée. Du coup, on peut imaginer que les quelques fiches qui font mention d’une thérapie complémentaire correspondent à des patients revendiquant fortement leur utilisation2, donc à des partisans très convaincus et sans doute plus susceptibles que d’autres de refuser une modalité thérapeutique classique. Il reste qu’une nette corrélation apparaît entre approches complémentaires et refus de traitement avec pour conséquence, une évolution défavorable de leur maladie.

La forte demande des patients amène parfois à proposer, dans le cadre de l’hôpital, des approches dont l’efficacité n’est pas démontrée (de l’homéopathie au Reiki en passant par l’acuponcture et la méditation). La justification avancée est que ces traitements sont inoffensifs et que, pratiqués en complément d’un traitement classique, ils pourraient contribuer au bien-être des patients et les aider à supporter des effets secondaires souvent très pénibles [5] qui les amènent à réduire leur observance. Néanmoins, comme le montre l’article de JAMA Oncology [2], il semble bien que leur utilisation encourage le refus de modalités thérapeutiques lourdes et désagréables, mais efficaces, et aboutit à une nette perte de chance pour les malades. On ne peut donc s’empêcher de penser que la plus grande attention doit être de mise lors de l’emploi de traitements complémentaires de patients cancéreux, même s’ils semblent ou sont inoffensifs (voire ont un effet placebo), pour s’assurer de l’observance du traitement anti-tumoral par ces patients.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.


1

Important aux États-Unis : les patients non assurés (ou mal assurés) ont des résultats cliniques très inférieurs [9].

2

Malgré le jugement généralement défavorable des oncologues et du milieu hospitalier [10].

Références

  1. Thibert C. Cancer : le recours aux médecines alternatives diminue les chances de survie. Le Figaro, 20 juillet 2018. [Google Scholar]
  2. Johnson SB, Park HS, Gross CP2 Yu JB. Complementary medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncol 2018; doi:10.1001/jamaoncol.2018.2487. [Google Scholar]
  3. Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB. Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival. J Natl Cancer Inst 2018 ; 110 : 121–124. [Google Scholar]
  4. Richardson MA, Sanders T, Palmer JL, et al. Complementary/alternative medicine use in a comprehensive cancer center and the implications for oncology. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2505–2514. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
  5. Greenlee H, Balneaves LG, Carlson LE, et al. Clinical practice guidelines on the use of integrative therapies as supportive care in patients treated for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2014 ; 50 : 346–358. [Google Scholar]
  6. https://www.facs.org/quality-programs/cancer/ncdb. [Google Scholar]
  7. Vapiwala N, Mick R, Hampshire MK, Metz JM, DeNittis AS. Patient initiation of complementary and alternative medical therapies (CAM) following cancer diagnosis. Cancer J 2006 ; 12 : 467–474. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
  8. Clarke TC, Black LI, Stussman BJ, et al. Trends in the use of complementary health approaches among adults: United States, 2002–2012. Natl Health Stat Report 2015 ; 79 : 1–16. [Google Scholar]
  9. Smith JK, Ng SC, Zhou Z, et al. Does increasing insurance improve outcomes for US cancer patients?. J Surg Res 2013 ; 185 : 15–20. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]
  10. Davis EL, Oh B, Butow PN, et al. Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of complementary and alternative medicine use: a systematic review. Oncologist 2012 ; 17 : 1475–1481. [CrossRef] [PubMed] [Google Scholar]

Liste des figures

thumbnail Figure 1.

Diagrammes de survie (fraction, en ordonnée) en fonction du temps depuis le diagnostic (abscisse, en mois). En haut : cancer du sein, en bas : cancer du poumon. Le tracé en pointillé correspond aux malades recevant une thérapie conventionnelle, le tracé en trait plein à ceux qui ont reçu uniquement une thérapie alternative. On voit que la survie à 5 ans (60 mois) est nettement plus faible pour les patients ayant recours aux thérapies alternatives (extrait remanié de la figure 1 de [3]).

Dans le texte
thumbnail Figure 2.

Diagrammes de survie (pourcentage, en ordonnée) en fonction du temps depuis le diagnostic (abscisse, en mois), tous cancers confondus. En noir : thérapie conventionnelle sans thérapie complémentaire ; en rouge : thérapie conventionnelle avec thérapie complémentaire (extrait remanié de la Figure 1 de [2]).

Dans le texte

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