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Numéro
Med Sci (Paris)
Volume 19, Numéro 8-9, Août-Septembre 2003
Page(s) 878 - 884
Section Repères : Histoire Et Sciences Sociales
DOI https://doi.org/10.1051/medsci/20031989878
Publié en ligne 15 août 2003

© 2003 médecine/sciences - Inserm / SRMS

Aux débuts de l’épidémie de VIH/sida, la demande adressée par les décideurs publics aux recherches en sciences humaines et sociales (SHS) visait principalement à guider les campagnes médiatiques de prévention et de promotion du préservatif. Au travers de multiples travaux sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au sida, les SHS avaient dépassé ce point de départ pour souligner que les conduites à risque de transmission du VIH ne pouvaient être appréhendées que dans le contexte global de la sexualité humaine [1], ainsi que des processus économiques, sociaux et institutionnels qui rendent certaines communautés, groupes et individus plus «vulnérables» que d’autres à l’épidémie [2]. Avec l’avènement, à partir de 1996, des multithérapies antirétrovirales (ARV), les SHS ont été sollicitées par les disciplines biomédicales pour contribuer à un meilleur suivi des prescriptions par les patients. Mais elles ont rapidement dépassé cette approche utilitariste pour s’intéresser aux effets globaux de la chronicisation de l’infection par le VIH sur la vie quotidienne des personnes atteintes, comme sur les politiques publiques de lutte contre l’épidémie [3, 4].

De la « prédiction » de l’observance à la dynamique de la vie quotidienne sous traitement antirétroviral

Un niveau d’observance1 très élevé (> 95% des doses prescrites), jamais obtenu précédemment dans le traitement au long cours de maladies chroniques, est d’emblée apparu comme une condition nécessaire à l’efficacité virologique des ARV [5]. Depuis, il a été confirmé qu’une bonne observance est associée à une baisse de la progression clinique vers le sida et de la mortalité chez les patients traités [6]. La non-observance, en favorisant la transmission éventuelle de souches virales résistantes aux principaux ARV, menace également l’efficacité des thérapeutiques existantes à l’échelle de la santé publique [7].

S’agissant d’un comportement qu’il est impossible d’observer en permanence, les SHS ont dissipé l’illusion que l’observance puisse être mesurée de façon objective, indépendamment du patient lui-même. Son évaluation par le prescripteur, sur la base du colloque singulier médecin/malade, s’avère peu fiable [8]. Les mesures biologiques de charge virale et les dosages pharmacologiques d’antirétroviraux peuvent contribuer à valider les déclarations des patients, mais ne constituent pas en soi une mesure d’observance ; il a d’ailleurs été montré qu’elles s’avèrent moins sensibles que des questionnaires administrés aux patients pour détecter les comportements de non-observance [9]. Le comptage des comprimés par la pharmacie délivrant les médicaments et le recours aux piluliers électroniques ont démontré leur fiabilité dans des études expérimentales, mais peuvent difficilement être étendus en routine à un grand nombre de patients [10]. En définitive, en dépit d’indéniables biais de mémorisation ou de conformisme, les méthodes d’interrogation directe des patients par auto-questionnaires, mises au point par les SHS, ont fait la preuve de leur validité pour suivre l’observance au cours du temps [11].

Ce suivi longitudinal a permis de remettre en cause l’approche prédictive de l’observance, jusque-là dominante dans la littérature biomédicale [12] et dans les premières études transversales auprès de patients sous multithérapies [13]: cette approche visait à identifier, à partir d’un nombre limité de caractéristiques psychologiques et socio-démographiques, les patients à haut risque de non-observance, afin de les inciter à modifier leurs comportements ou de subordonner la décision d’initier le traitement à la garantie d’une meilleure observance. Dans la cohorte française APROCO, qui depuis mai 1997 suit des patients infectés par le VIH-1 commençant une multithérapie comprenant au moins un inhibiteur de protéase, quelques caractéristiques d’inclusion (notamment un âge jeune, un logement précaire, l’absence de soutien de l’entourage, une consommation d’alcool élevée et une médiocre qualité de la relation avec le médecin prescripteur) sont effectivement associées, dans les analyses multivariées, à la non-observance du traitement quatre mois plus tard. Mais celle-ci est bien mieux expliquée si les évolutions intervenues du fait de l’expérience subjective par les patients de ces quatre premiers mois de traitement sont prises en compte: une détérioration du score psychométrique de dépression, de la perception subjective de l’état de santé et de la confiance dans l’efficacité du traitement, d’une part, et une augmentation de la perception de la toxicité des traitements et de la consommation d’alcool ou de tabac, d’autre part sont associées, à une moindre observance [14]. La cohorte APROCO, et son équivalent italien (cohorte ICONA), ont montré le rôle de la perception subjective des effets secondaires (la fatigue, les diarrhées et nausées étant les effets les plus fréquemment rapportés) comme facteur de non-observance, cette perception pouvant s’écarter notablement de la toxicité médicalement relevée [14, 15]. De même, les patients initialement observants au cours des premiers mois présentent un risque accru de rupture ultérieure d’observance s’ils déclarent une altération de leur image corporelle qu’ils attribuent aux lipodystrophies [16].

En complétant le suivi clinique et biologique de cohortes par le recueil de données socio-comportementales, les SHS ont révélé le caractère dynamique, impossible à prédire lors de l’initiation du traitement, des comportements d’observance. Dans la cohorte APROCO, les proportions de patients déclarant une observance totale (100% des doses prescrites), modérée (80% à 99%) ou basse (< 80%) dans les quatre jours précédents sont quasi constantes à chaque visite des 20premiers mois de suivi (respectivement 60%, 30% et 10 % des patients). Mais cette apparente stabilité transversale de l’observance dissimule des fluctuations au cours du temps: seuls 31% des patients maintiennent une observance totale à tous les suivis, alors que la majorité d’entre eux (52%) présentent occasionnellement des épisodes de non-observance, et que les 17% restants ne sont jamais totalement observants [17].

L’observance est bien un processus d’apprentissage, dont les rythmes peuvent différer selon les groupes d’appartenance et les caractéristiques individuelles des patients, et qui demeure sensible en continu à l’influence de l’environnement personnel, familial et social, ainsi qu’à l’expérience vécue du traitement luimême et à son impact sur la qualité de vie. Si l’accès aux multithérapies s’est logiquement accompagné d’une amélioration globale de la qualité de vie des personnes atteintes, telle qu’elle peut être mesurée sur différentes échelles psychométriques, certaines de ses dimensions (celles relevant de la fatigue ou de la douleur physique, notamment) peuvent se détériorer au cours du suivi [1820]. De plus, certains patients bénéficient, moins que d’autres, de gains en qualité de vie: c’est « paradoxalement » le cas, un an après l’initiation du traitement dans la cohorte APROCO, de ceux qui maintiennent une activité professionnelle [20].

La remise en cause de l’approche prédictive de l’observance a favorisé un regard critique sur les stéréotypes qui lui étaient associés par une partie des professionnels de santé, comme l’idée d’une moindre observance intrinsèque chez les toxicomanes [21]. De tels jugements émis a priori sur les capacités d’observance ont pu expliquer le retard relatif dans la mise sous traitement antirétroviral des patients toxicomanes, en comparaison d’autres groupes à caractéristiques cliniques et immunologiques identiques, même dans des systèmes de santé comme le nôtre où n’existent pas de barrières financières pour l’accès au traitement [22].

Pourtant, dans la cohorte française MANIF 2000 de patients infectés par voie toxicomane, ceux qui bénéficient en parallèle d’un traitement de substitution aux opiacés par buprénorphine apparaissent autant, voire plus, observants de leur multithérapie antirétrovirale que ceux qui ont renoncé à toute toxicomanie, et les niveaux d’observance dans cette cohorte sont équivalents à ceux observés par ailleurs avec les patients d’autres groupes de transmission [23].

Les recherches en SHS ont contribué au développement d’une approche alternative de l’observance que l’on peut qualifier d’empathique, puisqu’elle s’efforce d’aider chaque patient à résoudre ses difficultés de prise de médicaments à partir de son expérience propre. Cette approche est désormais intégrée, du moins en France, dans les recommandations cliniques de prise en charge [24]. Elle inspire la plupart des expérimentations randomisées en cours visant à définir les modalités les mieux appropriées d’interventions psycho-socio-comportementales pour améliorer l’observance aux différentes étapes du traitement [25], comme les consultations d’observance qui se créent dans un nombre croissant de services cliniques, ou les interventions de soutien par les pairs mises en place par les associations.

L’adaptation actuelle des stratégies thérapeutiques nécessite une poursuite de ces recherches élargies aux divers aspects de la vie quotidienne des patients. Par exemple, rien ne permet de prédire l’impact des stratégies, en cours d’essais cliniques, d’interruptions thérapeutiques programmées, comme celui des interruptions de fait chez des patients en succès immuno-virologique qui souhaitent un arrêt momentané: si les interruptions, en réduisant la fatigue et la toxicité associées aux ARV, peuvent sembler favorables à une amélioration de l’observance lors de la reprise, il existe aussi de forts arguments (perte des routines qui facilitaient le suivi des prescriptions, complexité des protocoles alternant les phases de traitement et d’arrêt) en faveur de l’hypothèse inverse de risques accrus de non-observance [12].

De l’accés aux soins à la prise en compte de la vulnérabilité économique et sociale

En France, la grande majorité des personnes infectées (dont la prévalence est estimée entre 70 000 et 127000cas) bénéficie d’un accès gratuit aux soins: le nombre de personnes suivies pour une prise en charge hospitalière du VIH était estimé de 54000 à 70000 pour l’année 1999, et la proportion des patients sous ARV parmi les patients suivis est désormais stable, autour de 87 % en 2001 [24]. Contrairement aux violentes controverses qu’elle suscite pour les pays en développement, la faisabilité économique des multithérapies n’a jamais semblé poser de problème dans les pays développés. Leur diffusion à grande échelle a précédé l’évaluation de leur impact sur les coûts et sur les ratios coût-efficacité de la prise en charge du VIH. Il est vrai que, dans les pays développés, les coûts médicaux directs de prise en charge des patients infectés par le VIH (estimés par exemple à un total de 6,7 à 7,8 milliards de dollars aux États-Unis en 1996) ne représentent qu’une part infime (moins de 0,1%) du total des dépenses de santé [26].

De plus, il est rapidement apparu que les surcoûts induits par les prix unitaires élevés des molécules antirétrovirales et par le suivi biologique des patients sous traitement ARV étaient, en tout ou partie, compensés par les économies liées à la réduction des hospitalisations pour épisodes d’infections opportunistes et à la possibilité d’arrêter les prophylaxies, souvent coûteuses, de ces infections opportunistes chez les patients sous ARV [27, 28]. Il est probable qu’avec l’allongement de l’espérance de vie permis par les multithérapies et l’accroissement du nombre des patients en échec thérapeutique «sévère », les coûts médicaux directs finissent par augmenter, dès lors qu’on raisonne sur le cycle de vie complet de prise en charge de cohortes de patients [29]. Mais, de toute façon, il faut se souvenir que les stratégies médicales habituellement considérées comme coût-efficaces ne sont pas uniquement celles qui se traduisent par des surcoûts nuls, voire des économies nettes pour les dépenses de santé. Il est classique de considérer comme particulièrement coût-efficaces, et donc devant être adoptées sans discussion, des innovations biomédicales qui permettent le gain d’une année de vie supplémentaire pour un surcoût de dépenses de santé qui demeure inférieur à deux fois le Produit national brut annuel par tête (l’idée étant que, à ce niveau, on peut être quasiment certain que ce coût additionnel sera plus que compensé par les bénéfices obtenus en termes de productivité économique, et plus largement de bien-être, liés à cette réduction de la mortalité) [30]. Les multithérapies antirétrovirales satisfont tout à fait un tel critère dans les pays de l’OCDE où deux fois le PNB par tête équivaut environ à 50000 US $, puisque leur coût additionnel par année de vie (ajustée sur la qualité de vie) supplémentaire gagnée est de l’ordre de 13000 à 26000 US $ [27, 31], et se compare favorablement avec les ratios coût par année de vie gagnée de la prophylaxie des infections opportunistes ainsi que de nombreuses interventions de prévention du VIH [31].

Si l’accès aux soins et aux ARV varie en fonction des caractéristiques générales des systèmes d’assurancemaladie des différents pays développés, une tendance lourde, actuellement observée partout, est l’accentuation de la précarité sociale parmi les personnes atteintes. D’une part, les nouveaux diagnostics de séropositivité interviennent de plus en plus souvent dans les catégories les plus défavorisées, à la fois parce que ce sont dans ces catégories que le recours tardif au dépistage, à un stade déjà avancé d’immunodéficience, demeure fréquent [32], et parce que l’incidence des nouvelles infections tend à se concentrer dans les groupes les plus vulnérables (comme chez les femmes des minorités ethniques aux États-Unis, par exemple) [2, 33]. D’autre part, la chronicisation de leur maladie affecte la trajectoire sociale et professionnelle des personnes atteintes et s’accompagne souvent d’un appauvrissement de leurs ressources [3, 4]. En 1997, on estimait en Australie qu’un tiers des personnes infectées vivaient en dessous du seuil de pauvreté [34]. L’enquête réalisée en 2001 auprès d’un échantillon de 900 patients infectés par le VIH, représentatifs de la file active des services hospitaliers des régions Ile-de- France et Provence-Alpes-Côte d’Azur, confirme leur situation «socialement défavorisée» par rapport à la moyenne de la population française, et souligne que plus de 30% d’entre eux tirent l’essentiel de leurs ressources des prestations sociales liées à la reconnaissance d’un statut de personne handicapée [35]. La bonne insertion sociale de la majorité des patients contaminés par voie homo- ou bisexuelle (environ un tiers de l’échantillon, dont la moitié ont un niveau d’études supérieur au bac et les deux tiers occupent un emploi) contraste, cependant, avec la précarité sociale de la grande majorité des patients contaminés par injection de drogues (un quart de l’échantillon, deux sur trois sans emploi et ayant arrêté l’école au niveau primaire ou au collège, 80% co-infectés par le VHC). Le groupe des patients contaminés par voie hétérosexuelle (un peu plus du tiers de l’échantillon) présente des situations sociales plus diversifiées (un sur deux a un emploi), mais les femmes, en particulier étrangères, y constituent un sous-ensemble plus particulièrement marqué par la précarité. Même lorsqu’un accès gratuit aux ARV est garanti, la précarité demeure synonyme d’un moins bon pronostic de survie [36].

Alors que les progrès thérapeutiques alimentent chez les personnes atteintes des aspirations légitimes à la reprise de la vie professionnelle et affective, comme du désir d’enfant, la précarisation économique et sociale d’un nombre croissant d’entre elles limite leurs capacités à se projeter de nouveau dans le futur. En dépit des dispositifs réglementaires destinés à favoriser le maintien des personnes malades dans l’entreprise (droits au congé de maladie, mi-temps thérapeutique, droits des travailleurs handicapés), la sauvegarde, l’accès ou le retour à l’emploi semblent plutôt dépendre d’arrangements informels qui permettent de garder secrète la séropositivité vis-àvis de tout ou partie du milieu de travail [37]. La persistance de discriminations dans l’accès aux contrats d’assurance, comme aux crédits à la consommation ou à la propriété immobilière, peuvent s’opposer aux projets de constitution d’un patrimoine [35].

Les multithérapies, qui peuvent à la fois redonner le désir et la forme physique pour réengager une vie sexuelle active, mais aussi provoquer certains troubles des fonctions sexuelles [38], ont le mérite de faire sortir la question de la sexualité des personnes atteintes du déni qu’elle subissait depuis les débuts de l’épidémie [39]. Leur diffusion suscite cependant l’inquiétude que la disponibilité de thérapeutiques efficaces favorise la recrudescence des comportements à risque, en alimentant un sentiment de fausse sécurité dans la majorité séronégative de la population, et en favorisant la reprise d’une activité sexuelle non protégée dans la population séropositive accédant aux ARV [40]. De nombreuses enquêtes ont bien mis en lumière une telle recrudescence, tant parmi les homo- et bisexuels mas- culins [41, 42] qu’en population générale [43], dans la période qui a suivi la diffusion des multithérapies. La surveillance épidémiologique atteste également d’une remontée de l’incidence des maladies sexuellement transmissibles [44]. Au plan des attitudes et des croyances, il est possible d’identifier des corrélations entre l’«optimisme» entretenu par l’existence des multithérapies et un moindre intérêt pour la prévention du VIH dans certains groupes [42, 45]. En revanche, sur le plan des comportements à risque, il est difficile de faire la part de ce qui tient effectivement à l’impact des traitements et de ce qui relève plutôt d’effets de générations ou de rendements décroissants, sur la longue durée, des efforts préventifs. Quant aux conséquences de l’accès aux multithérapies sur la baisse ou l’augmentation des comportements sexuels à risque chez les personnes déjà atteintes, l’évidence actuelle demeure contradictoire [46, 47].

En fait, l’impact de la diffusion des traitements sur la dynamique de transmission du VIH est difficile à prédire. D’une part, il est démontré que la baisse de la charge virale réduit la probabilité de transmission du VIH lors de chaque rapport sexuel. D’autre part, cet effet favorable à une réduction de l’incidence peut être contrecarré si l’allongement de l’espérance de vie des personnes atteintes se traduit par une augmentation du nombre d’interactions sexuelles non protégées entre partenaires sérodiscordants [48]. En définitive, c’est bien de l’évolution des comportements des personnes atteintes, et de l’efficacité de la prévention secondaire en leur direction, que dépend la dynamique future de l’épidémie dans nos pays [40].

De l’exceptionnalisme à la normalisation ?

Les politologues ont souligné l’«exceptionnalisme» des politiques de lutte contre le VIH/Sida mises en place à l’origine, dans la plupart des pays développés dont la France, en ce qu’elles introduisaient une rupture radicale avec les pratiques historiquement antérieures de contrôle des épidémies [49]. Le souci légitime de réduire les discriminations dont le fonctionnement social spontané menaçait les personnes infectées est au coeur de ces politiques. Il a parfois conduit (par exemple, en bannissant la notion de «groupe à risque» jugée porteuse d’un danger de stigmatisation) à une prudence excessive en matière d’interventions ciblées sur les groupes les plus vulnérables ou de prévention secondaire chez les personnes déjà atteintes [4]. Mais, en construisant des dispositifs spécialisés sur la prévention et la prise en charge du VIH, en privilégiant l’incitation aux changements de comportements plutôt que la contrainte et en s’appuyant sur une mobilisation sans précédent des acteurs, à commencer par les malades eux-mêmes et leurs associations de soutien, la lutte contre le sida a introduit de nombreuses innovations tant institutionnelles que culturelles.

En France, la généralisation des dossiers médicaux informatisés, la constitution de réseaux médecine de villehôpital, la création d’appartements thérapeutiques, l’introduction des politiques de réduction des risques et des dommages comme des traitements de substitution aux opiacés pour les toxicomanes, l’amélioration des soins palliatifs, la reconnaissance législative des droits des patients et l’évolution vers un modèle de décision thérapeutique partagée entre clinicien et patient, comme de nombreux autres domaines du système de santé et de protection sociale, ont bénéficié des avancées acquises par et dans la lutte contre le Sida.

Les progrès thérapeutiques des sept dernières années ont alimenté l’idée d’une nécessaire «normalisation» de ces politiques publiques de lutte contre l’épidémie [49, 50]. Les recherches en SHS mettent effectivement en lumière des situations où une meilleure intégration de la prise en charge du VIH au fonctionnement «normal» de l’ensemble du système de soins et d’aide sociale ne peut que se révéler bénéfique. Parmi les professionnels du santé, il a été montré l’importance des facteurs extra-médicaux, liés à une plus ou moins grande proximité personnelle et culturelle avec les patients traités, dans la variabilité des attitudes de prise en charge du VIH [51]. C’est dire la nécessité d’efforts nouveaux de coordination et d’homogénéisation face à la diversification des catégories de professionnels désormais concernés par le suivi des patients sous ARV: gastro-entérologues et hépatologues pour la co-infection par le VHC (virus de l’hépatite C), oncologues, psychologues et psychiatres (le suivi psychologique des personnes atteintes demeurant notoirement inadapté [52]), aides à domicile pour lesquelles subsistent de nombreux besoins non satisfaits [35]. De même, la moindre part des hospitalisations traditionnelles dans la prise en charge implique d’inévitables réallocations des ressources pour éviter des gaspillages et promouvoir des économies d’échelle.

Mais les recherches en SHS démontrent également que l’intégration de la lutte contre le Sida dans les dispositifs existants n’a de sens que si elle garantit et étend les avancées qu’elle a justement favorisées. En France, le VIH est la première pathologie à avoir justifié la mise en place d’une agence de recherches qui lui soit spécifiquement dédiée (l’ANRS), et les succès obtenus, entre autres dans les recherches en SHS, valident ce choix qui devrait aujourd’hui servir de modèle pour d’autres problèmes importants de santé publique, comme le cancer.


1

L’observance est définie comme le respect des prescriptions médicales dans la prise et le suivi de son traitement par le patient.

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