Proposition d’utilisation de l’ADN tumoral circulant (ADNtc) pour guider l’immunothérapie. Si un driver oncogénique est détecté, une thérapie ciblée, ou une chimiothérapie si les possibilités de thérapie ciblée ont été épuisées, doit être préférée. La présence d’une mutation de PTEN ou de STK11 doit faire reconsidérer la pertinence d’une immunothérapie, alors qu’une mutation par transversion de KRAS ou de TP53 est prédictive de bons résultats. Un « score immunitaire haut », défini par l’absence de driver oncogénique et de mutations de PTEN ou de STK11, mais la présence de mutations par transversion de KRAS ou de TP53, prédit un résultat favorable de l’immunothérapie. Une diminution de la concentration de l’ADNtc à un mois est fortement prédictive d’une réponse durable (74 % de patients en réponse à 6 mois) et doit motiver la poursuite de l’immunothérapie, alors qu’une augmentation initiale indique une probable progression tumorale (84 % de patients avec progression de la tumeur dans les 6 mois) et incite à modifier le traitement (notamment si l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) indique également une progression de la maladie) ou peut-être à y associer une chimiothérapie si l’imagerie indique une stabilité de la maladie.