> L’infection par le virus
Chikungunya est une arbovirose évoluant sur un mode épidémique,
dans les continents africain et asiatique, mais aussi dans les îles
de l’Océan Indien, comme le souligne l’épidémie de grande ampleur
actuellement en cours à l’île de la Réunion, après avoir touché les
Comores, Mayotte et l’île Maurice, depuis le début de l’année 2005
[1].
Le virus et son vecteur
Le virus Chikungunya est un arbovirus de la
famille des Togaviridae, du genre Alphavirus, appartenant au
complexe antigénique Semliki Forest [2]. La première description,
qui remonte à 1952 en Tanzanie, lui a valu son nom qui signifie, en
swahili, « qui marche courbé en avant » [3]. Il est
responsable d’un tableau clinique articulaire similaire à celui
observé dans d’autres alphaviroses, comme celles dues aux virus
Ross River (VRR), Barmah Forest, O’Nyong-Nyong, Sindbis et Mayaro
[4]. L’analyse phylogénétique des souches de Chikungunya permet
d’identifier des clusters différents pour les souches
d’Afrique de l’Est, de l’Ouest ou d’Asie, et de souligner la
proximité importante avec le virus O’Nyong-Nyong [2]. Il s’agit
d’un virus enveloppé à ARN simple brin, qui contient 3 protéines de
structure, les glycoprotéines de surface E1 à activité
hémagglutinante, et E2, et une protéine de capside C non glycosylée
[5]. Il est transmis par des moustiques du genre Aedes,
d’espèces différentes selon les zones considérées [6]. Les cycles
de transmission diffèrent selon le continent : en Afrique, la
transmission se maintient par un cycle sylvatique, rural,
impliquant principalement Aedes furcifer et Aedes
africanus, vecteurs par ailleurs de la fièvre jaune en cycle
sylvatique, alors qu’en Asie, le cycle est plutôt urbain,
impliquant Aedes aegypti et Aedes albopictus
(Figure 1), moustiques anthropophiles et
péridomestiques, impliqués aussi dans le cycle de transmission de
la dengue [2, 7]. En Afrique, le réservoir du virus est animal,
constitué par les primates, certains rongeurs et oiseaux, qui
entretiennent le cycle sylvatique [4]. La présence de virus a pu
être retrouvée chez le bétail, sans que son rôle dans la
transmission n’apparaisse important. Aucun réservoir animal n’a été
formellement documenté en Asie [2]. La large répartition
géographique des vecteurs rend possible l’émergence du virus dans
de nombreuses régions [6, 8], comme cela a pu être constaté pour
d’autres arbovirus, comme le virus West Nile, introduit puis
installé sur le continent nord-américain depuis 1999. La
transmission trans-ovarienne du virus n’a été mise en évidence que
dans des conditions expérimentales [9], et il n’est pas certain
qu’elle ait lieu dans des conditions naturelles.
Figure 1. Aedes albopictus, le
moustique en cause dans l’épidémie réunionnaise.
Au plan épidémiologique, depuis la description
initiale en Tanzanie, ce virus a été régulièrement à l’origine de
petites poussées épidémiques cycliques en milieu rural,
principalement en Afrique australe et de l’Est, de l’Ouganda à
l’Afrique du Sud, en Afrique Centrale, la dernière épidémie du
Congo ayant eu la particularité d’être urbaine, comme les épidémies
asiatiques [10], plus rarement en Afrique de l’Ouest, en
particulier au Sénégal [11]. Il est considéré comme endémique en
milieu rural en Afrique, responsable de nombreux cas probablement
non diagnostiqués, et associé à une séroprévalence pouvant être
supérieure à 50 % [11]. Parallèlement, des poussées
épidémiques ont été observées en Inde, au Sri Lanka, en Asie du
Sud-Est (Thaïlande, Myanmar, Vietnam, Laos, Cambodge, Indonésie,
plus récemment Malaisie), aux Philippines [12, 13]. La fréquence
plus importante des épidémies en Asie peut être reliée au caractère
anthropophile des moustiques vecteurs en cause [2]. Jusqu’à
l’épidémie actuelle, sa présence dans les îles de l’Océan Indien
n’avait été révélée que par des enquêtes de séroprévalence, sans
notification d’épidémies [6]. Des descriptions cliniques ont aussi
été faites chez des voyageurs, la dernière au retour de Côte
d’Ivoire [8]. Dans la majorité des cas, les épidémies surviennent
après un pic de précipitations, favorisant la pullulation des
vecteurs.
Les conséquences de l’infection chez
l’homme
Chez l’homme, l’infection se manifeste le plus
souvent sous forme de cas sporadiques ou de petites épidémies. Elle
atteint de façon relativement homogène enfants et adultes, hommes
et femmes. Elle peut être asymptomatique, mais, classiquement, le
tableau clinique est celui d’une polyarthrite aiguë fébrile de
début brutal, caractéristique de nombreuses alphaviroses [4],
survenant après un délai d’incubation de 2 à 10 jours [8]. Cette
atteinte articulaire concerne principalement les poignets et les
chevilles, mais aussi les genoux, les articulations des mains et
des pieds, beaucoup plus rarement les hanches ou les épaules. Elle
se limite le plus souvent à des arthralgies, mais d’authentiques
arthrites inflammatoires et ténosynovites peuvent être observées,
responsables d’une impotence fonctionnelle majeure [13, 14]. À
cette atteinte articulaire s’associent fréquemment des céphalées,
des myalgies importantes (dans 70 % à 99 % des cas), une
éruption cutanée maculo-papuleuse du tronc et des membres (dans
environ 50 % des cas), parfois prurigineuse, qui apparaît
volontiers après quelques jours, voire une polyadénopathie
cervicale ou une conjonctivite [1, 4, 13]. Des formes hémorragiques
mineures, avec gingivorragie, épistaxis ou purpura ont été décrites
principalement en Asie, mais leur fréquence peut être élevée,
évaluée à 23 % sur les 7 148 premiers cas recensés de
l’épidémie actuelle de la Réunion [1]. Jusqu’à présent, les formes
compliquées n’étaient qu’exceptionnellement décrites. Cependant,
l’épidémie actuelle de la Réunion a permis de mettre en évidence
l’existence de formes neurologiques graves jamais antérieurement
décrites, mais non surprenantes au regard de la parenté avec
d’autres alphavirus neurotropes proches (dont le virus de
l’encéphalite équine) sévissant sur le continent américain :
ces méningo-encéphalites et polyradiculonévrites ont ainsi été
décrites principalement chez des personnes âgées ou présentant une
pathologie sous-jacente, et chez des nouveau-nés, dont les mères
avaient été infectées peu de temps avant l’accouchement,
probablement en rapport avec une transmission materno-fœtale
tardive [1]. L’évolution se fait habituellement vers une
amélioration rapide, avec disparition de la fièvre en 1 à 10 jours,
des signes cutanés en 2 à 3 jours [4, 12], des signes articulaires
en quelques semaines. Classiquement, cette maladie n’est pas connue
pour être responsable de mortalité directe, mais une enquête est
actuellement en cours à la Réunion, pour déterminer l’imputabilité
directe ou indirecte du virus dans plusieurs dizaines de décès
survenus dans un contexte d’infection aiguë [15]. La particularité
évolutive, commune à plusieurs alphaviroses (surtout le VRR), est
de voir perdurer l’atteinte articulaire sur un mode subaigu ou
chronique, durant plusieurs mois, voire même plusieurs
années : si cette évolution est fréquente pour le VRR, de
l’ordre de 50 % des patients à un an et de 10 % à
50 % à 2 ans [4], elle ne représenterait dans une étude
rétrospective sud-africaine « que » 10 % des
patients 3 à 5 ans après une infection aiguë par le virus
Chikungunya [14]. Elle se caractérise par la persistance durable
d’arthralgies périphériques de type inflammatoire, plus rarement
d’arthrites non destructrices, avec raideur articulaire et
nécessité de dérouillage matinal, soit permanentes, soit
d’évolution intermittente par poussées, et s’accompagnant
volontiers de la persistance d’un syndrome inflammatoire modéré
[14]. Elle s’observe d’autant plus fréquemment que l’âge est élevé.
Le mécanisme en cause, étudié pour le VRR, pourrait témoigner de la
persistance du virus dans le tissu synovial, le périoste, les
tendons et ligaments, ainsi que de sa capacité de réplication
intramonocytaire et d’induction de la sécrétion de médiateurs de
l’inflammation, tels que l’interféron de type I ou le NO [4, 16].
Un modèle murin d’inflammation induite par le VRR a été développé
récemment, permettant de suggérer le rôle majeur de l’immunité
innée dans le développement de l’atteinte articulaire [16].
En phase aiguë, le diagnostic est moléculaire ou
sérologique par recherche d’IgM par une méthode spécifique
immuno-enzymatique (ELISA) : les IgM apparaissent en moyenne 3
à 5 jours après le début du tableau clinique [4]. Le diagnostic
moléculaire, effectué en France dans les Centres Nationaux de
Référence (CNR des Arbovirus, Institut Pasteur, Lyon ;
Unité de Virologie, Section Diagnostic des Arbovirus, Institut
de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées, Marseille),
repose sur la mise en évidence de l’ARN viral par RT-PCR simple
(voire nichée ou quantitative), réalisable sur sang ou autre type
de prélèvement biologique [17]. L’isolement du virus est aussi
possible par culture sur cellules. Pour les cas sporadiques, le
diagnostic est en fait le plus souvent rétrospectif par sérologie,
par ELISA ou des techniques plus anciennes (inhibition
d’hémagglutination, fixation du complément, séroneutralisation sur
plaques). Les IgG apparaissent entre le 8e et le
30e jour. La grande proximité phylogénétique avec le
virus O’Nyong-Nyong et d’autres alphavirus rend possible les
réactions croisées [4].
La prise en charge médicale est purement
symptomatique, reposant sur des traitements antalgiques et
anti-inflammatoires, plutôt après la phase aiguë pour ces derniers.
Ces traitements n’ont cependant aucun effet préventif sur la
survenue d’une évolution chronique [8]. Une corticothérapie peut
s’avérer nécessaire dans les formes sévères d’évolution
subaiguë-chronique. L’interféron a et la ribavirine auraient une
action inhibitrice in vitro, avec effet synergique de
l’association [18].
La prévention de cette infection est à la fois
collective et individuelle, reposant sur la lutte anti-vectorielle.
Elle nécessite, pour les individus, une prophylaxie d’exposition
(vêtements longs, répulsifs cutanés, insecticides pyréthrinoïdes
sur les vêtements, moustiquaire) et, collectivement, une lutte
anti-vectorielle à large échelle, avec épandages précautionneux
d’insecticides, adulticides et/ou larvicides, et élimination des
gîtes larvaires potentiels, particulièrement en zone
péri-domestique (pots de fleur, récipients divers, pneus usagés,
déchets encombrants…) [1]. Un vaccin vivant atténué contre le virus
Chikungunya a été évalué par l’armée américaine : les
résultats préliminaires retrouvaient une bonne immunogénicité et
une tolérance qui semblait acceptable [19]. Le caractère
préliminaire de ces résultats empêche cependant la mise à
disposition rapide d’une vaccination à grande échelle.
L’épidémie actuelle dans l’Océan
Indien
Elle a débuté en janvier 2005 aux Comores,
puis s’est étendue principalement aux îles Maurice et de la Réunion
en mars 2005, avant de sembler s’éteindre au cours de l’hiver
austral. Depuis le début de l’année 2006, avec la reprise des
précipitations dans cette région, on observe une flambée épidémique
de grande ampleur, touchant principalement la Réunion (à
l’exception du centre), mais aussi les autres îles de l’Océan
Indien (Seychelles, Mayotte, Maurice,… et probablement Madagascar)
(Tableau I) [15, 20]. À la Réunion, durant la semaine
du 20 au 26 février 2006, une estimation de 19 200 nouveaux
cas a été rapportée. Parmi ces derniers, plus de 750 personnes ont
consulté dans un service d’urgence hospitalier, 35 % à
40 % des cas ayant été hospitalisés [15].
Tableau I. Épidémie de Chikungunya
dans l’Océan Indien en 2005-2006, au 28 février 2006. Les
chiffres indiqués correspondent au nombre de cas suspects ou
estimés (pour la Réunion). Ils sont tirés des sites Internet de
l’Institut de Veille Sanitaire et de Promed, au 7 mars 2006.
*Données non disponibles (cas décrits, non
quantifiés précisément).
Conclusions
L’infection par le virus Chikungunya,
actuellement responsable d’une poussée épidémique de grande ampleur
dans les îles de l’Océan Indien, associée à une morbidité
significative, souligne son caractère régulièrement ré-émergent, ou
émergent dans de « nouveaux » territoires déjà colonisés
par les moustiques vecteurs, parmi lesquels Aedes
albopictus. L’extension de son aire de répartition rend
potentiellement « réceptifs » de nouveaux territoires,
tout particulièrement le continent américain, justifiant une
surveillance épidémiologique et entomologique pour dépister de
telles nouvelles émergences.
Les caractéristiques de l’épidémie actuelle et
l’importance de la morbidité associée amènent à se poser un certain
nombre de questions d’ordre épidémiologique et physiopathologique.
Son profil évolutif semble en effet différent de ce qui a été
observé jusqu’alors en l’absence de cycle connu de transmission non
humaine, alors que les conditions écologiques et hygrométriques
locales sont peu différentes des autres régions où ce virus a été
précédemment isolé. L’absence d’immunité préalable dans la
population explique-t-elle à elle seule l’importance de cette
morbidité ? La souche virale en cause a-t-elle acquis des
caractères de virulence particuliers, lui permettant d’assurer une
virémie plus importante et/ou plus prolongée, ou lui conférant un
tropisme particulier, lui permettant notamment de traverser la
barrière hémato-encéphalique et la barrière fœto-placentaire ?
Une meilleure adaptation du virus à son hôte arthropode est-elle à
l’origine d’une meilleure capacité vectorielle ? Les études
qui vont résulter de l’épidémie actuelle devront tenter de répondre
à ces questions. ‡
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http://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/chikungunya_240206/
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