En France, la politique de dépistage de l’infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) repose, depuis le début de
l’épidémie, sur une démarche individuelle et volontaire. Les
consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) sont mises en
place depuis 1988, au niveau de chaque département, dans des
établissements de santé ou des dispensaires antivénériens.
L’objectif initial était de faciliter le dépistage du VIH en
supprimant les barrières liées au coût ou au risque de non
confidentialité des résultats. Les CDAG principaux pouvaient
disposer d’antennes, en particulier dans les prisons. Le dispositif
gratuit a été étendu depuis 1992 aux dispensaires antivénériens
(DAV), aux centres de planification et d’éducation familiales,
ainsi qu’aux centres de protection maternelle et infantile (PMI).
Dans ces structures, le dépistage est gratuit, mais non
anonyme.
Les CDAG constituent la partie la plus visible de l’engagement de
l’État dans la lutte contre la transmission du VIH. Elles
représentent un outil original directement contrôlé et observé par
l’État et se situent à côté des structures de prise en charge et de
traitement de l’infection par le VIH, avec lesquelles elles ont des
liens plus ou moins étroits.
Si l’activité des CDAG en termes de dépistage est mesurable,
l’impact préventif de ces structures sur la transmission du VIH
dans la population est difficile à appréhender. Cependant, des
enquêtes sont régulièrement réalisées pour connaître les cibles,
les motivations et l’aspect quantitatif des consultations. La
nature anonyme du dispositif, composante fondamentale de la
démarche, empêche de connaître certaines caractéristiques des
consultants. C’est pourquoi des enquêtes transversales sont
réalisées pour combler ce déficit d’information.
Missions et objectifs des CDAG/DAV
Les CDAG ont été initialement créés par le ministère chargé de
la Santé pour permettre l’accès au dépistage, contribuer à la
politique de prévention et favoriser la prise en charge des
patients. Les CDAG sont désignés par le préfet. Les dépenses sont
supportées par l’Assurance maladie pour 85 %, et par l’État pour 15
%. En 1998, une circulaire ministérielle (circulaire DGS/DH/DSS n°
98-423 du 9 juillet ) [1] est venue définir de nouveaux objectifs
pour les CDAG en raison de la transformation des stratégies
thérapeutiques, des modifications des possibilités diagnostiques et
de l’amélioration spectaculaire du pronostic vital des patients
infectés traités par les trithérapies antirétrovirales. La
compétence des consultations de dépistage du VIH a été étendue au
dépistage du virus de l’hépatite C (VHC), reconnu comme problème de
santé publique majeur, puis au dépistage et à la prévention du
virus de l’hépatite B (VHB), dont la transmission se fait
principalement par voie sexuelle.
Cinq objectifs prioritaires ont alors été définis : (1) permettre
une prise en charge précoce après exposition aux risques : il
s’agit d’intervenir soit dans une indication de traitement après
exposition, soit dans une phase de diagnostic de primo-infection.
Cette action a pour objectif d’agir sur la phase initiale majeure
de diffusion épidémique du VIH, de traiter le plus précocement
possible et d’effectuer un travail de prévention centré sur la
perception du risque. Les autres risques liés au VHB après
exposition par voie sexuelle, et au VHC après contamination par
voie sanguine, doivent également être pris en compte ; (2) rendre
le dispositif visible pour tous en diffusant des informations
destinées au public ; (3) faciliter l’accès au dépistage pour les
personnes précarisées et les personnes vulnérables aux risques ;
(4) renforcer la prévention en aidant les consultants à définir une
stratégie personnelle de prévention vis-à-vis du sida, mais aussi
de l’hépatite C, de la syphilis, et des autres maladies
sexuellement transmissibles (MST) ; (5) renforcer le lien entre
dépistage et prise en charge. Il est prévu de créer un
accompagnement pour répondre aux divers problèmes, notamment la
restauration des droits sociaux, l’information sur les traitements,
la recherche d’un soutien dans l’entourage du patient et la
facilitation de la prise de contact avec le réseau de soins.
Plus récemment, l’augmentation du nombre de diagnostics de syphilis
en France, en particulier à Paris, a conduit les autorités
sanitaires à renforcer le dépistage de cette maladie dans certaines
populations à risque (homosexuels masculins et hétérosexuels
multipartenaires) et à proposer la réalisation d’un dépistage de la
syphilis dans les CDAG à l’occasion d’un passage ou d’une demande
de test VIH. Ainsi, la demande de dépistage du VIH est utilisée
comme moyen de sensibilisation aux risques de MST en général.
Ces missions doivent être effectuées par une équipe
pluridisciplinaire comportant des médecins, des infirmières, des
assistantes sociales, des psychologues, tous formés à l’accueil des
consultants, l’éducation pour la santé, l’usage de substances
psychoactives, la sexologie et l’infection par le VIH.
Ces actions doivent conduire à de bonnes pratiques de dépistage,
s’articuler avec les partenaires locaux, en particulier les
médecins généralistes et les biologistes, ainsi que les partenaires
institutionnels (centres d’information et de soins de
l’immunodéficience humaine [CISIH] et pôles de référence VHC). Une
évaluation de l’activité de dépistage est effectuée par l’Institut
national de veille sanitaire (InVS) sur la base de l’analyse des
bilans trimestriels transmis par les centres.
Population et recueil de données de l’activité des
CDAG
Chaque CDAG adresse un bilan d’activité trimestriel au médecin
inspecteur de la DDASS (direction départementale des affaires
sanitaires et sociales) qui le transmet à l’InVS après validation.
L’analyse se fait sur des données agrégées sur l’année entière. La
proportion de sujets testés positifs pour le VIH ne peut être
calculée en raison de l’absence d’identification, un individu donné
pouvant avoir subi plusieurs tests. Le résultat est donc exprimé en
nombre de tests positifs pour 1 000 tests effectués. Les dernières
données publiées concernent les années 2001 et 2002 [2]. On
recensait 363 CDAG en 2001, et 386 en 2002 (hors des prisons) dont
environ 80 % avaient envoyé au moins un bilan trimestriel à
l’InVS.
Le nombre d’hommes testés est supérieur au nombre de femmes (sex
ratio 1,2), sauf chez les moins de 20 ans, où deux femmes pour un
homme ont été testés. La tranche d’âge des 20-29 ans est la plus
représentée : 54 % des personnes appartenaient à cette classe.
Globalement, 70 % des personnes qui se présentent dans un CDAG ont
moins de 30 ans. Dans une enquête transversale réalisée en 1999
[3], 94,7 % des personnes ayant précisé leur nationalité étaient
françaises. Parmi les 5,3 % d’étrangers, 21 % venaient d’Afrique du
Nord et 29 % d’Afrique sub-saharienne. Les personnes de nationalité
étrangère étaient plus âgées, bénéficiaient beaucoup moins souvent
de la sécurité sociale et semblaient être moins bien informées du
risque de transmission du VIH.
La population ayant recours aux CDAG est différente de la
population générale. Parmi les hétérosexuels, les consultants sont
plus jeunes, souvent multipartenaires, utilisent moins les
préservatifs, en particulier avec les partenaires occasionnels. Les
homosexuels et les bisexuels sont plus représentés (11,2 % des
hommes et 6,7 % des consultants) que dans la population générale
(0,8 % des hommes dans la population générale), et 4,2 % des
consultants se sont définis comme bisexuels.
La gratuité semble un élément très important de l’attractivité des
CDAG pour la population étrangère. Dans cette population, la
proportion de sujets n’ayant jamais été dépistés auparavant, qui
découvraient leur infection au moment de l’entrée dans le stade
sida, était plus importante chez les étrangers (56 %) que chez les
français (38 %).
Enfin, les usagers de substances psychoactives sont peu nombreux à
fréquenter les CDAG.
Ainsi, les CDAG sont identifiés comme étant des lieux de recours au
test dans un contexte de risque sexuel. Plus de la moitié des
personnes interrogées avaient déjà réalisé un test. Dans la même
enquête transversale de 1999 [3], chez les personnes déjà testées,
une moyenne de 2,26 tests avait été réalisée. Près de la moitié des
consultants désiraient un test en raison d’une inquiétude à la
suite d’un rapport sexuel, 27 % avaient répondu au souhait de leur
partenaire, 21 % avaient voulu faire le test avant d’arrêter
d’utiliser des préservatifs, et 11,6 % après un incident de
préservatif. La plupart des hommes homosexuels étaient venus au
CDAG après un rapport qui les avait inquiétés. Les femmes
demandaient plus souvent aux hommes de faire un test. L’analyse des
correspondances multiples a permis de distinguer trois classes
parmi les personnes n’ayant jamais subi de test : un premier groupe
(60 % de l’effectif) dans lequel les sujets n’avaient pas peur de
la contamination et venaient souvent en couple avant d’arrêter le
préservatif ; un deuxième groupe (17 %) comprenant des personnes
ayant peur d’une contamination et doutant de la fidélité de leur
partenaire. Le test était parfois réalisé car le partenaire
refusait de faire un test ; un troisième groupe (23 %) comportait
des individus craignant une contamination sans mentionner de risque
précis : ces sujets utilisaient peu le préservatif, avaient de
nombreux partenaires occasionnels et venaient le plus souvent
consulter seuls.
On retrouvait les trois mêmes classes chez les personnes déjà
testées auparavant, mais les proportions étaient différentes : près
de 50 % pour la première classe, 33 % pour la seconde et 21 % pour
la troisième.
Cette enquête épidémiologique transversale a été répétée en 2000 et
n’a pas montré de modification dans la répartition du
recrutement.
Bilan de l’activité de dépistage
En 2002, on recensait 495 CDAG dont 109 dans les
prisons. En 2002, le nombre de tests VIH dans les CDAG a été de 251
857, chiffre stable par rapport aux années précédentes [2]. Par
ailleurs, une étude conduite par l’InVS a permis d’estimer que 4,5
millions de sérologies VIH avaient été réalisées en France dans les
laboratoires d’analyse médicales la même année [4]. La part du
dispositif gratuit (CDAG/DAV) représentait donc 6 % de l’ensemble
des tests, hors dons du sang. La proportion de diagnostics positifs
était de 5 pour 1 000 en 2002 dans les CDAG [2] et de 2,6 pour 1
000 hors CDAG [4], ce qui montre que les consultants de CDAG sont
plus à risque que la population testée dans les laboratoires.
Une tendance globale à l’augmentation des diagnostics positifs a
été observée entre 1999 et 2001, mais ne s’est pas confirmée en
2002. Par ailleurs, et pour la première fois en 2002, le taux de
positivité chez les femmes de 30 à 39 ans a dépassé celui des
hommes de la même tranche d’âge. Une augmentation des diagnostics
positifs a été observée à Paris avec un taux de 12,8 pour 1 000 en
2002 contre 11,2 pour 1 000 en 2001. Le nombre et la proportion de
diagnostics positifs sont restés stables chez les homosexuels, à
Paris, entre 1998 et 2001 (Tableau I) [5]. En revanche, le nombre
de diagnostics positifs chez les personnes contaminées lors de
pratiques hétérosexuelles a augmenté. Cette augmentation est
observée essentiellement chez les femmes originaires d’un pays
étranger, particulièrement d’Afrique sub-saharienne.
Malheureusement, le système de surveillance ne permet pas de
distinguer les infections récentes des infections anciennes. Il
n’est donc pas possible de savoir si cette augmentation reflète un
afflux de personnes étrangères dans les CDAG à des fins de
dépistage. Cependant, cette information est à rapprocher de
l’augmentation de l’incidence du sida dans cette population en
France. Les CDAG jouent donc probablement un rôle significatif dans
l’accès au système de santé français pour ces populations
marginalisées. Les CDAG permettent un test gratuit et la
possibilité de consulter un médecin spécialisé. Cependant, les
suites d’un diagnostic positif sont mal connues. Combien de
personnes dépistées positives consultent effectivement pour leur
infection par le VIH, combien sont prises en charge, et comment
cette information est-elle acceptée et répercutée dans le milieu
familial ou communautaire ? Toutes ces questions font l’objet
d’enquêtes complémentaires dans les populations concernées. De
plus, la déclaration obligatoire des nouveaux diagnostics
d’infection par le VIH devrait également apporter des éléments de
réponse à cette question, malgré la non-participation des CDAG au
système de surveillance. Il convient certainement d’adapter les
structures à cette modification du recrutement.
Tableau I. Caractéristiques épidémiologiques des sujets
positifs pour le VIH, testés au CDAG de Paris, évolution 1998-2001
(d’après [5]).
Conclusions
Les CDAG effectuent 6 % des tests de dépistage du VIH en France,
et rendent, chaque année, 1 000 à 2 000 diagnostics positifs. La
proportion de tests positifs est plus élevée que dans les autres
structures de dépistage. Les CDAG drainent en effet une population
jeune et plus à risque que la population générale pour l’infection
par le VIH. On peut donc en conclure que l’objectif d’incitation au
dépistage des populations les plus à risque est atteint, du moins
en partie. Cependant, la nature volontairement limitée des
informations recueillies ne permet ni de connaître l’impact réel
des CDAG sur la prévention de la transmission du VIH, ni les
filières suivies par les sujets après leur dépistage. Des
structures de même type ont été mises en place dans d’autres pays,
en particulier dans les pays à forte prévalence, sous l’impulsion
de l’Organisation mondiale de la santé. Toutefois, on ne dispose
pas d’études permettant de mesurer l’impact réel de ces structures
sur la précocité du dépistage par rapport aux autres sites
pratiquant ce type de tests. Une étude réalisée aux États-Unis
montre que le dépistage anonyme est associé à une prise en charge
plus précoce [6]. On ne dispose pas d’études permettant de savoir
quel est l’impact de l’anonymat sur le taux de dépistage en France.
Il n’est pas prouvé que le caractère anonyme du test soit un
argument décisif pour faciliter la réalisation du test dans la
population à risque.
Pour mieux déterminer les caractéristiques des consultants, le
recueil des données d’activité va évoluer en 2004 et sera complété
par une enquête épidémiologique transversale et la mise en place
d’un réseau de CDAG assurant un recueil de données épidémiologiques
permanent et plus complet [2].
Il n’est pas exclu que l’impact des CDAG dans le dépistage et la
prévention soit très différent selon les régions. Ainsi, la région
Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui était très concernée historiquement
par l’infection VIH, présente un taux de positivité en CDAG plus
faible qu’au niveau national, ce qui ne peut être expliqué par les
seules données d’activité.
Pour conclure, il convient d’insister sur le fait que le concept de
CDAG à la fois anonyme et gratuit est en plein questionnement. Il
est vraisemblable que les données apportées par les enquêtes à
venir aideront à faire évoluer la définition de ces structures.
Faut-il lier anonymat et gratuité ? Comment permettre une
adaptation aux populations les plus concernées que sont les
personnes d’origine étrangère ? Comment faciliter le lien avec les
structures de prise en charge de l’infection par le VIH ? Enfin,
les CDAG doivent-ils évoluer dans leur organisation et leur
localisation pour aider à un dépistage plus précoce des groupes à
risque ?
Références
1. Circulaire DGS/DH/DSS n° 98-423 du 9 juillet 1998
relative aux missions et aux objectifs des consultations de
dépistage anonyme et gratuit ou de dépistage gratuit du virus de
l’immunodéficience humaine. Bulletin Officiel 1998, n°98/30.
2. Le Vu S, Herida M, Pillonel J, et al. Consultations
de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Bilan 2001 et 2002
d’activité du dépistage VIH en France. BEH 2004 ; 17 : 65-6.
3. Gouezel P. Dispositif de dépistage anonyme et gratuit
du VIH. Un regard sur les consultants. Enquête nationale
juin-juillet 1999. Saint-Maurice : Institut national de Veille
Sanitaire, novembre 2000.
4. Cazein F, Lot F, Couturier S, Semaille C. Activité de
dépistage du VIH en 2001 et 2002 dans les laboratoires d’analyse.
VIH, sida et IST. Saint-Maurice : Institut national de Veille
Sanitaire, 27 novembre 2003 (
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/vih_sida_ist_2003/
depistage_vih_2002.pdf).
5. Gouezel P, Simon A, Derouineau J, et al.
Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), bilan
d’activité du dépistage de VIH, Paris, évolution 1998-2001. BEH
2002 ; 43 : 215-6
6. Bindman AB, Osmond D, Hecht FM, et al. Multistate
evaluation of anonymous HIV testing and access to medical care.
Multistate evaluation of surveillance of HIV (MESH) study group.
JAMA 1998 ; 280 : 1416-20.
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