Données historiques
La classification américaine du Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM) avait, dans sa première édition de
1952, rangé l’alcoolisme parmi les troubles de la personnalité.
Selon cette conception, les sujets dépendants présentaient une «
personnalité addictive ». La deuxième édition du DSM a maintenu
l’alcoolisme, avec la toxicomanie et les troubles sexuels, dans le
registre des « troubles de la personnalité et autres troubles
mentaux non psychotiques ». Elle distinguait cependant ce qui
semblait ressortir d’un trouble de la personnalité (alcoolisations
excessives épisodiques et alcoolisations excessives habituelles)
des symptômes physiques et psychiques de la dépendance à
l’alcool.
Dans les versions ultérieures du DSM, les conduites de dépendance
furent exclues du champ des troubles de la personnalité et décrites
comme des entités cliniques autonomes. La catégorie diagnostique «
trouble lié à l’usage de substance psycho-active », regroupant
l’ensemble des dépendances, ne comporte plus aucune référence à la
notion de personnalité. Les troubles de la personnalité sont
considérés, dans les dernières éditions du DSM, comme souvent
associés mais distincts du syndrome de dépendance. Les travaux plus
récents distinguant la notion de personnalité et celle de
dépendance portent principalement sur la prévalence des différents
troubles de la personnalité chez les individus alcoolodépendants
(études de comorbidité ou d’association) et sur l’analyse des liens
entre un type de personnalité pathologique et
l’alcoolodépendance.
La personnalité « pré-alcoolique »
Les descriptions de la personnalité « pré-alcoolique » sont
principalement issues de travaux psychanalytiques. Ils soulignent
l’importance de dimensions psychiques telles que l’oralité ou la
tendance à l’autodestruction dans le déterminisme de l’alcoolisme.
Dans cette perspective, la consommation d’alcool est considérée
comme un « autotraitement » de l’angoisse permettant de supporter,
d’oublier ou de lutter contre un conflit psychique ou une «
faiblesse du moi ».
Les approches psychanalytiques de la personnalité des individus
alcoolodépendants ont été très complètement analysées par A. De
Mijolla et S.A. Shentoub dans leur ouvrage Psychanalyse de
l’alcoolisme [1]. Oralité, tendances dépressives, masochisme et
homosexualité latente sont les éléments les plus souvent associés à
l’alcoolisme. S. Freud a souligné le premier l’importance, dans la
genèse de l’alcoolisme, des fixations au stade oral du
développement libidinal. La dimension orale de l’alcoolisme
implique qu’il s’agit d’une conduite profondément régressive. Les
sujets alcoolodépendants adoptent des modalités relationnelles
particulières marquées par la dépendance vis-à-vis de l’objet,
l’immaturité affective et relationnelle, l’impossibilité de
différer l’accession à un plaisir oral archaïque. L’oralité tient
lieu de substitution de la vie sociale et sexuelle. Le « désir
pharmacogénique » [2] du sujet alcoolodépendant se substitue
progressivement aux autres désirs. L’effet du toxique signifie «
l’accomplissement - ou du moins son espoir - d’un profond désir
primitif ressenti sur un mode plus urgent que ne le sont chez les
sujets normaux les désirs sexuels ou instinctuels ». L’oralité rend
compte de l’incapacité d’indépendance des individus
alcoolodépendants, de leur recherche obstinée de dépendance
conjugale, professionnelle ou affective, et de leur perpétuelle
protestation à cet égard. L’oralité peut devenir le mode
relationnel exclusif du sujet alcoolodépendant. Incapable d’un
plaisir authentiquement partagé, il n’accède dès lors qu’à un
plaisir fusionnel.
Les alcoolisations répétées peuvent aussi procéder d’un
comportement auto-agressif et parfois masochiste. Les conséquences
familiales, sociales et professionnelles de la dépendance sont
subies, parfois même recherchées. La consommation abusive d’alcool
expose à une véritable déchéance sociale programmée. La description
par S. Nacht [3] du masochisme moral s’applique en de nombreux
points au caractère du sujet alcoolodépendant. Le masochisme y est
décrit comme « un sentiment constant de peine, de souffrance plus
ou moins indéfinie, de tension affective et surtout
d’insatisfaction, un besoin de se plaindre, de se montrer
malheureux, incapable, écrasé par la vie ; une tendance à trouver
compliqués et insolubles les problèmes les plus simples de
l’existence, à exagérer les moindres difficultés et à s’en faire un
tourment et, parallèlement, une impossibilité à saisir les joies de
la vie. Ce sujet se met, comme poussé par une fatalité inéluctable,
toujours dans les situations les plus désagréables, ne sachant
jamais éviter « la tuile », ou au contraire la recherchant. Dès
qu’il y a un coup à recevoir, le masochiste tend « la joue ».
La fonction économique de l’alcoolisation chez les sujets
présentant une personnalité de type borderline a donné lieu à de
multiples développements théoriques, l’alcool étant supposé tour à
tour favoriser la restauration narcissique, permettre l’harmonie
avec l’environnement ou faciliter la mise en acte du clivage du Moi
lors des alternances répétitives de sobriété et d’ivresses.
Les relations entre alcoolisme et personnalité narcissique sont
elles aussi évoquées. Les sujets alcoolodépendants narcissiques
recherchent une modification somatique facilitant une
désafférentation du réel. L’alcool exerce pour eux une fonction de
« restauration narcissique ». Selon J. Clavreul [4], le sujet
alcoolodépendant trouve dans l’état d’ivresse un mode d’accès à la
toute-puissance narcissique. L’auteur décrit l’alternative devant
laquelle se trouve situé le sujet alcoolodépendant, oscillant entre
une confusion dans l’ivresse avec son « Moi Idéal » et « l’Idéal du
Moi » qu’il rejoint dans l’abstinence. Cette double identification
rend compte des alternances d’alcoolisations et de sevrages, et
d’une identité incertaine toujours oscillante entre des recherches
extrêmes de valorisations narcissiques précaires.
Recherche de sensations et de nouveauté
Les études psychopathologiques les plus récentes cherchent moins
à décrire une personnalité « pré-alcoolique » qu’à repérer des
dimensions de personnalité [5, 6].
Recherche de sensations et alcoolodépendance
La notion de recherche de sensations est issue des travaux de M.
Zuckerman [7]. La recherche de sensations est évaluée à l’aide
d’échelles spécifiques. Quatre facteurs principaux sont
individualisés (voir Encadré). L’échelle de recherche de sensations
permet de distinguer, en fonction d’un score total et de
sous-scores, les sujets dits HS (high sensation seeker), présentant
un niveau élevé de recherche de sensations, des sujets LS (low
sensation seeker), à bas niveau de recherche de sensations. La
tendance à la recherche de nouveauté et de sensations a pu être
rapportée - comme l’extraversion - à un faible niveau de base
d’activité cérébrale : les « chercheurs de sensations » pourraient
ainsi tenter d’élever leur niveau d’activation et d’éveil cérébral
au moyen d’expériences nouvelles et complexes.
Les travaux conduits en utilisant ce questionnaire ont permis de
conclure à la fréquence particulièrement importante de cette
constellation de traits chez les individus alcoolodépendants les
plus impulsifs, ainsi que chez les patients présentant d’autres
conduites de dépendance. Les études en population générale,
notamment chez des lycéens, ont permis d’établir une relation entre
les scores à l’échelle de Zuckerman et la consommation moyenne de
drogues ou d’alcool. La quantité d’alcool consommée par les garçons
est corrélée aux facteurs « recherche de danger et d’aventure » et
« désinhibition » et, chez les filles, au seul facteur «
désinhibition » [8].
Une première période dite expérimentale, initiale, est suscitée par
la recherche de sensations dans toutes ses expressions
comportementales, et notamment la susceptibilité à l’ennui, la
désinhibition et la recherche d’expériences. La recherche de
sensations détermine donc une tendance à la consommation d’alcool
paroxystique et précoce, chez l’adolescent ou l’adulte jeune. La
période plus tardive, correspondant à l’installation de la
dépendance, est moins induite par la recherche de sensations que
par les nécessités adaptatives vis-à-vis de l’anxiété du sevrage,
du stress et des difficultés familiales secondaires à
l’alcoolodépendance. Les sujets alcoolodépendants présentant un
niveau élevé de recherche de sensations sont plus sociables, ont
plus confiance en eux et s’engagent plus volontiers dans des
comportements risqués, stimulants ou désinhibés que les autres
sujets alcoolodépendants. Ils sont plus souvent arrêtés pour
conduite en état d’ivresse ou à la suite de bagarres. La recherche
de sensations est également associée à un risque accru de
polytoxicomanie (consommation d’alcool et de drogues illicites)
[8].
Un travail personnel [9] a porté sur l’étude de l’impulsivité et de
la recherche de sensations chez des sujets alcoolodépendants.
Soixante patients présentant les critères du DSM-IV de
l’alcoolodépendance ont été inclus. Les sujets ayant des scores de
recherche de sensations élevés à l’échelle de Zuckerman (score
global, sous-scores de désinhibition et de recherche d’expériences)
présentaient plus souvent des troubles du contrôle des impulsions
et notamment un trouble explosif intermittent, des conduites de jeu
pathologique ou une kleptomanie (Tableau I).
| FACTEURS PRINCIPAUX DE LA RECHERCHE DE SENSATION |
|
• La recherche de danger et d’aventure, dont fait partie,
par exemple, l’item : « j’aime bien avoir parfois des activités
quelque peu dangereuses ».
• La recherche d’expériences : ce facteur recouvre des items
répondant à la recherche d’expériences nouvelles, d’un style de vie
non conventionnel, et d’expériences excitantes même si elles sont
illégales et non conventionnelles.
• La désinhibition : qui correspond à un ensemble d’attitudes
hédoniques et extraverties, l’utilisation d’alcool ou d’autres
substances dans un but de désinhibition sociale, le goût des fêtes,
le besoin de variété et d’expériences diverses dans la vie
sexuelle, etc. Il comporte, par exemple, un item : « j’aime les
fêtes sauvages et désinhibées » .
• La susceptibilité à l’ennui : les items regroupés ici impliquent
une vive aversion pour la monotonie, pour toute activité routinière
et répétitive, l’attrait pour l’imprévu dans les activités ou les
relations, une impatience générale quand rien ne change. On peut
citer l’item : « cela m’ennuie de voir toujours les mêmes visages
».
|
|
Tableau I. Impulsivité et recherche de sensations chez les
sujets alcoolodépendants. Scores de recherche de sensations chez
des individus alcoolodépendants présentant un trouble du contrôle
des impulsions (TCI) (trouble explosif intermittent, jeu
pathologique, kleptomanie), chez des individus alcoolodépendants
sans trouble du contrôle des impulsions associé et chez des témoins
(d’après [9]).
Le modèle tridimensionnel de Cloninger
C.R. Cloninger [10] postule l’existence de trois dimensions de
la personnalité, évaluées par un instrument spécifique, le TPQ
(tridimensionnal personality questionnaire) : la recherche de
nouveauté, l’évitement du danger et la dépendance à la récompense.
Chacune de ces dimensions de personnalité pourrait être associée à
des modifications biologiques particulières.
La recherche de nouveauté est une « tendance à l’exaltation ou à
l’excitation en réponse aux situations et aux stimulations
nouvelles ». Elle conduit à des activités d’exploration et à la
recherche de gratifications, ainsi qu’à l’évitement de la monotonie
et à l’exposition à la punition. L’évitement du danger représente
quant à lui une « tendance à répondre de manière intense aux
stimulus aversifs et à apprendre à inhiber ses actions pour éviter
la punition, la nouveauté et les frustrations ». Cette dimension
est associée à la neuromodulation sérotoninergique. Enfin, la
dépendance à la récompense est une « tendance à répondre de manière
intense aux signaux de gratification (notamment les signaux
verbaux, le soutien d’un groupe, la séduction, le succès) et à
poursuivre le comportement qui a été à l’origine de la
gratification ou qui a interrompu une punition ». Elle pourrait
être associée à la neuromodulation noradrénergique.
D.S. Janowsky et al. [11] ont étudié les dimensions de personnalité
chez 62 sujets alcoolodépendants sevrés. Quarante-deux d’entre eux
ont été suivis pendant un mois. Les auteurs ont tenté de corréler
les caractéristiques de personnalité évaluées à l’aide du TPQ et le
risque de rechute précoce. Un faible niveau de dépendance à la
récompense était associé à un risque majoré de rechute à court
terme, dans le mois suivant le sevrage. Les sujets
alcoolodépendants qui participaient aux réunions de groupe tels que
les Alcooliques Anonymes avaient des scores plus bas d’évitement du
danger. Ils étaient plus extravertis et moins isolés
socialement.
Corrélations entre facteurs biologiques et
psychologiques dans l’alcoolodépendance
Les études les plus récentes identifient un tempérament associé
aux formes d’alcoolodépendance les plus sévères et à début précoce.
Ces conduites de dépendance à l’alcool s’inscrivent dans le sillage
d’une personnalité antisociale et d’une tendance à la recherche de
sensations et à la recherche de nouveauté. Des marqueurs
biologiques pourraient en être le gène A1 du DRD2 (isoforme D2 du
récepteur de la dopamine) et la réduction de l’amplitude de l’onde
P300.
Les travaux sur le polymorphisme du gène transporteur de la
sérotonine ouvrent d’autres possibilité dans la compréhension de la
susceptibilité vis-à-vis de la dépendance alcoolique (‹).
(‹) m/s 2004, n°12, p. 1132
Les études portant sur le gène codant pour le récepteur 5-HT1B
ont montré, chez l’animal, l’implication de ce locus dans
l’appétence pour l’alcool [12]. Un autre travail a été conduit chez
l’homme, montrant une implication du gène codant pour le récepteur
5-HT1B [13].
Gène codant pour les récepteurs de la dopamine,
alcoolodépendance et personnalité
G. Ponce et al. [14] ont mis en évidence une association entre
une configuration allélique particulière du gène codant pour le
récepteur de la dopamine (allèle A1 du gène DRD2, polymorphisme Taq
IA). Ce polymorphisme du gène codant pour les récepteurs D2 est
plus souvent retrouvé chez les patients présentant une conduite de
dépendance (Tableau II). Une association est également retrouvée
avec la fréquence et la sévérité des complications de l’alcoolisme.
Les auteurs ont confirmé cette donnée par l’analyse du
polymorphisme génétique du récepteur DRD2 chez 103 hommes
hospitalisés pour sevrage d’alcool, chez lesquels ils ont évalué de
manière systématique la personnalité antisociale en plus de la
sévérité des conduites de dépendance : 5,8 % des patients étaient
homozygotes pour l’allèle A1, 33 % étaient hétérozygotes.
Les patients présentant l’allèle A1, à l’état homozygote ou
hétérozygote, présentaient une alcoolodépendance plus précoce,
ainsi qu’une personnalité antisociale et une consommation associée
de nicotine plus fréquentes. Ce travail laisse supposer qu’un
dysfonctionnement du système dopaminergique pourrait être un
élément déterminant du risque d’alcoolodépendance précoce associé à
un tempérament particulier marqué par la recherche de sensations et
des traits de personnalité antisociale.
Tableau II. Comparaison des patients présentant (A1+) ou non
(A1–) l’allèle A1 du gène codant pour les récepteurs de la dopamine
(d’après [14]).
Onde P300, personnalité et alcoolodépendance
L’onde P300 est un paramètre neurophysiologique (potentiel
évoqué) fréquemment utilisé comme marqueur du risque de conduite
addictive. L’onde P300 est déclenchée par des tâches visuelles
complexes. De nombreuses études classiques ont montré que
l’amplitude de cette onde est réduite chez les patients présentant
une alcoolodépendance. Au cours d’une étude menée auprès de 175
adolescents, R.J. Houston et al. [15] ont mis en évidence une
réduction de l’onde P300, plus marquée quand une personnalité de
type limite était présente (impulsivité, tendance à la
dépressivité, troubles du comportement alimentaire…). Une
corrélation positive a donc pu être mise en évidence entre la
personnalité limite, la tendance à la recherche de sensations et la
prise de risque, et la consommation abusive d’alcool.
Tempérament et sévérité de la dépendance
M.J. Henderson et L.W. Galen [16] ont étudié les
caractéristiques de personnalité de 147 hommes hospitalisés pour
sevrage. Les patients de l’étude étaient âgés de 21 à 59 ans. Les
auteurs ont tenté de corréler la sévérité de la conduite de
dépendance au tempérament. La sévérité de la dépendance était
évaluée à l’aide d’un inventaire de consommation d’alcool, et des
critères du DSM-III-R. La personnalité et le tempérament étaient
analysés à l’aide du multidimensional personality questionnaire. La
personnalité antisociale était recherchée de manière systématique.
Les patients appartenant au groupe « dépendance sévère » avaient
des scores plus élevés de personnalité antisociale (p < 0,01)
ainsi que d’hypocondrie. Les autres caractéristiques associées aux
dépendances les plus sévères étaient l’âge de début précoce et
l’existence d’antécédents familiaux.
Profil de personnalité et choix du toxique
O. Le Bon et al. [17] ont comparé les caractéristiques de
personnalité des individus alcoolodépendants et des héroïnomanes
(Tableau III). Ils ont utilisé le questionnaire de personnalité de
C.R. Cloninger identifiant la recherche de nouveauté, l’évitement
du danger et la dépendance à la récompense. Les auteurs ont inclus
42 patients présentant une dépendance à l’héroïne et 37 sujets
alcoolodépendants. Les caractéristiques de personnalité des sujets
dépendants étaient comparées à celles de 83 sujets témoins. La
recherche de nouveauté était sensiblement plus élevée chez les
individus alcoolodépendants et les toxicomanes que chez les sujets
témoins. L’évitement du danger était une dimension elle aussi plus
élevée chez les sujets alcoolodépendants et les toxicomanes. La
dépendance à la récompense n’était pas différente chez les
individus alcoolodépendants, les toxicomanes et les sujets témoins.
Ces données suggèrent l’existence d’un profil de personnalité
commun à l’ensemble des patients présentant une conduite addictive,
que les sujets soient dépendants à l’alcool ou à l’héroïne.
Tableau III. Dimensions de personnalité chez les individus
alcoolodépendants, les héroïnomanes et les sujets témoins (d’après
[17]).
Questions et conclusions
Les recherches concernant l’association entre la personnalité,
le tempérament et les conduites d’alcoolodépendance évoluent vers
la mise en évidence de dimensions cliniques et biologiques
déterminant un risque accru de dépendance. Ces recherches sont loin
de permettre la description précise d’une personnalité «
pré-alcoolique » qui serait retrouvée chez tous les patients
dépendants. Les quelques résultats obtenus dans le domaine de la
neurophysiologie et de la génétique sont en attente de confirmation
avant leur application dans le champ du soin ou de la
prévention.
Références
1. De Mijolla A, Shentoub SA. Pour une psychanalyse
de l’alcoolisme. Paris : Payot, 1973.
2. Rado S. The psychic effect of intoxication: attempt
at a psycho-analytic theory of drug addiction. Int J Psychoanal
1926 ; 7 : 396.
3. Nacht S. Le masochisme. Collection Petite
Bibliothèque. Paris : Payot, 1965.
4. Clavreul J. La parole de l’alcoolique. In : La
psychanalyse. Paris : PUF, 1959 : 257-80.
5. Adès J, Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie.
Collection Médecine et psychothérapie. Paris : Masson, 1997.
6. Lejoyeux M, Adès J. Troubles de la personnalité et
conduites alcooliques. In : Féline A, Guelfi JD, Hardy P, eds. Les
troubles de la personnalité. Paris : Flammarion, 2002.
7. Zuckerman M. The psychophysiology of
sensation-seeking. J Person 1990 ; 58-1 : 313-39.
8. Zuckerman M. Vulnerability to psychopathology. A
biopsychosocial model. Chapter 6. Substance abuse and dependence
and pathological gambling disorders. Washington: American
Psychological Association, 1999: 255-317.
9. Lejoyeux M, Feuché N, Loi S, et al. Impulse-control
disorders in alcoholics are related to sensation-seeking and not to
impulsivity. Psychiatr Res 1998 ; 81 : 149-55.
10. Cloninger CR. Assessment of the impulsive-compulsive
spectrum of behavior by the seven-factor model of temperament and
character. In: Oldham JM, Hollander E, Skodol AE, eds. Impulsivity
and compulsivity. Washington: American Psychiatric Press, 2000:
59-95.
11. Janowsky DS, Boone A, Morter S, Howe L. Personality
and alcohol/substance-use disorder patient relapse and attendance
at self-help group meetings. Alcohol Alcoholism 1999 ; 34 :
359-69.
12. Belknap JK, Atkins AL. The replicability of QTLs for
murine alcohol preference drinking behavior across eight
independent studies. Mamm Genome 2001 ; 12 : 893-9.
13. Lappalainen J, Long J, Eggert M, et al. Linkage of
antisocial alcoholism to the serotonin 5-HT1B receptor gene in 2
populations. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55 : 989-94.
14. Ponce G, Jimenez-Arriero MA, Rubio G, et al. The A1
allele of the DRD2 gene (TaqI A polymorphisms) is associated with
antisocial personality in a sample of alcohol-dependent patients.
Eur Psychiatry 2003 ; 18 : 356-60.
15. Houston RJ, Bauer LO, Hesselbrock VM. Effects of
borderline personality disorder features and a family history of
alcohol or drug dependence on P300 in adolescents. Int J
Psychophysiol 2004 ; 53 : 57-70.
16. Henderson MJ, Galen LW. A classification of
substance-dependent men on temperament and severity variables.
Addict Behav 2003 ; 28 : 741-60.
17. Le Bon O, Basiaux P, Streel E, et al. Personality
profile and drug of choice. A multivariate analysis using
Cloninger’s TCI on heroin addicts, alcoholics, and a random
population group. Drug Alcohol Depend 2004 ; 73 : 175-82.
